| 病名 | 肺癌（外科） |
| 別名 | 原發性支氣管癌, lung cancer, bronchogenic carcinoma |
肺癌的發病率死亡率正在迅速上升，這是一個世界性趨勢，很多發達國家中肺癌占男性常見惡性腫瘤的第一位，占女性常見惡性腫瘤的第二三位。吸煙、被動吸煙、環境污染尤其是大氣污染是促成這一嚴峻現實的罪魁禍首，卻又都 是一個長期得不到解決的老大難問題。另一流行病學趨勢就是肺癌組織學類型在男女性別中的顯著變化。鱗癌的發病度在男性中占的比例大幅度下降（導致肺腺癌的比例相應增加），腺癌的發病率在女性中繼續增長。肺癌嚴重危害人民健康，威脅人民的生命，但是迄今為止肺癌的治療效果十分令人不滿。
bubble_chart 臨床表現
最常的肺內症狀按發生頻率為：①咳嗽，多數為乾咳，無痰或少痰，占各種症狀的67～87%。以咳嗽為始發症狀的占全體病例的55%～68.4%。②咯血，出現於31.6%～58.5% 的病例中，多數為間斷發作，痰中帶血絲或血點，大咯血少見。以此為始發症狀的占病例總數1/3。一般人對痰中帶血還是重視的，是促使病人就醫的主要原因之一，醫生務必小心診斷，X線、痰脫落細胞學以及必要時纖維支氣管鏡檢等都屬常規檢查，切勿掉以輕心。③胸痛占病例中的34.2～62%，多數為隱痛，24%的病例以此症狀開始。如果疼痛劇烈應考慮胸膜種植肋骨受侵等可能。④氣短，出現在10～50%的病例中，約6.6%的病人以氣短開始，原因早期系腫物堵塞支氣管造成肺段或肺葉不張，經過短期適應氣短可能減輕緩解。如氣管嚴重則提示胸腔或心包腔積液、氣管或隆突受壓或病變有廣泛肺轉移，病程已晚。⑤發熱，出現在6.6～39%病例中，以此為始發的占21.2%。常為低熱。原因是腫瘤阻塞支氣管造成堵塞部遠端節段、葉甚至全肺不張。如繼發感染，也可發熱不退。這種阻塞性肺炎，有時X線表現如大葉肺炎，消炎治療有時也能見效，病肺復張因而誤診為單純肺炎。但往往隔些時候，在原來部位炎症復燃。節段性炎症反覆出現於肺的某一固定部位，應提醒醫務人員警惕此種炎症乃是表象，由腫瘤阻塞支氣管腔的本質引起。
肺癌病人出現劇烈胸痛，聲嘶，上腔靜脈受壓綜合徵，臂叢神經、交感神經、膈神經受侵疼痛麻痺，食管受壓產生吞嚥困難，心包填塞，劇烈骨痛，頭痛，肝區疼痛等皆屬腫瘤侵及各該臟器造成損害所致，均屬晚期症狀。1.X線診斷 為診斷肺癌最常用之手段，其陽性檢出率可達90%以上。包括透視、平片、體層、胸部計算機輔助體層（CT）、磁共振（MRI）、支氣管造影等多種方法。由於CT具有高分辨能力，因而被迅速推廣使用。過去曾經採用的支氣管造影、肺動脈造影等已漸被其代替。臨床實踐中的原則是按上述排列次序由簡而繁、由費用少到費用多地進行檢查。CT的廣泛應用始於70年代，它在瞭解病變之位置、與周圍臟器之關係，胸膜小種植或少量積液、節段性肺不張、縱隔各組淋巴結腫大、肺仙微小轉移灶等方面優於普通胸片，但也有其局限性。因為腫大淋巴結并不一定等於轉移，經常遇見炎性淋巴結腫大直徑超過1.5cm，癌性轉移淋巴結小於0.5cm者，故對單個腫大淋巴結只能存疑不能據以為手術禁忌。當然已經融合成團時則應該確診為轉移所致。普通胸片顯示之病灶比較大（比實際體積略有放大，可以比較清楚地顯示其密度、邊界、胸膜改變、中心液化等改變，故一定先照平片，有弄不清楚處再作胸部CT。腹部CT對於觀察腹內諸臟器如肝、腎、腎上腺等有無轉移非常有幫助。
肺癌較早期的X線表現不①孤立性球形陰影或不規則小片浸潤；②透視下深吸吸氣時單側性通氣差，縱隔輕度移向患側；③呼氣相時出現局限性肺氣腫；④深呼吸時出現縱隔擺動；⑤如肺癌進展堵塞段或葉支氣管，則堵塞部遠端氣體逐漸吸收出現節段不張，這種不張部如併發感染則形成肺炎或肺膿腫。普通體層片除更清晰地觀察腫物外形、密度、部位、肺門及縱隔淋巴結腫大情況外，還可瞭解較大支氣管（肺段以上）的阻斷、狹窄、外壓、管內腫物等情況。
較晚期肺癌可見：肺野或肺門巨大腫物結節，分葉狀，密度一般均勻，邊緣有毛刺，有時中心液化，出現厚壁、偏心、內壁凹凸不平的空洞。當腫物堵塞葉或總支氣管出現肺葉或全肺不張，胸膜受累時可見大量胸液，胸壁受侵進可見肋骨破壞。肺泡細胞癌也稱細支氣管癌，較少見，且較多見於女性，孤立型常呈小片浸潤，緩慢增長仍易誤診為結核，但仔細追隨觀察極可發現陰影持續增長，不管過程多慢，這一點仍是診斷肺癌的重要依據，切切不要因為生長遲移瘤或粟粒型肺結核難以鑒別。
2.纖維支氣管鏡檢查 陽性檢出率達60～80%，通過光學纖維的照明放大圖像使其陽性檢出率遠優於硬氣管鏡。檢查時注意聲帶活支度、隆凸的外形及移動度以及各級（一般達4～5級）支氣管口的改變如腫物、狹窄、潰瘍等，并進行塗刷細胞學，咬取活檢，局部灌洗等。這種檢查，一般比較完全，也有報告9～29%活檢後併發出血。遇見疑似類癌并直觀血運豐富的腫瘤應謹慎從事，最好避免活檢創傷。
3.痰脫落細胞學檢查 簡便易行，但陽性檢出率不過50～80%，且存在1～2%的假陽性。此方法適合於在高危人群中進行確診。為了提高檢出率，從咯痰起始就要重視，首先教會病人從肺的「深」部咳出真正痰液，不是僅僅是唾液口水，必要時用藥物刺激引痰。其次要在痰液新鮮時就挑樣塗片固定，然後染色讀片。
4.經皮肺穿刺 適應於外周型病變且由於種種原因不適於開胸病例，其他方法又未能確立組織學診斷，內科多用。胸外科因具備胸腔鏡檢、開胸探查等手段，應用較少。目前傾向用細針，操作較安全，併發症較少。陽性率在惡性腫瘤中為74～96%，良性腫瘤則較低50～74%。併發症有氣胸20～35%（其中約1/4需處理），小量咯血3%，發熱1.3%，空氣栓塞0.5%，針道種植0.02%～。
5.縱隔鏡檢查 1954年Harken等首先施行縱隔鏡檢查術，1959年Carlens等進一步完善技術，為現代縱隔鏡檢查術奠定基礎。在胸骨上凹部作橫切口，鈍性分離頸前軟組織到達氣管前間隙，鈍性游離出氣管前通道，置入觀察鏡緩慢通過無名動脈之後方，觀察氣管旁，氣管支氣管角及隆突下等部們的腫大淋巴結，先用細長針試行抽吸證明不是血管後，用特製活檢鉗解剖剝取得活組織。綜合大組病例部的陽性率39%。另有作者報導使25%的病例免去不必要的探查。但有的作者報告假陰性率達8%。這多半是由於轉移淋巴結處於縱隔鏡可抵達 觀察的範圍之外。目前比較趨於一致的看法是當CT可見氣管前、旁及隆突下等（2、4、7)組淋巴結腫大時應行縱隔鏡檢查。操作在全麻下進行，約有0.04%的死亡率，1.2%發生併發症。併發症包括氣胸、喉返神經麻痺、出血、發熱等。6.磁共振成像（MRI） 是新於CT的影像診斷技術，在肺癌的診斷和定期中它能更清晰地顯示中心型腫瘤與周圍臟器血管的關係，它無需造影劑，借助於流空現象，能良好地顯示出大血管的解剖，從而判斷腫瘤是否侵犯了血管或壓迫包繞血管，如超過周徑的1/2，切除有困難，如超過周徑的3/4則不必手術檢查。腫瘤外侵及軟組織時MRI也能清晰顯示。
7.骨顯像或發射型計算機體層（ECT） 由於骨病灶部血流增加，成骨活躍和新陳代謝旺盛，親骨的99mTc-MDP（二甲基二磷酸）在骨病灶部位出現濃聚，它比普通X線片提早3～6個月發現病灶，故骨顯像可以較早地發現骨轉移灶。如病變已達中期骨病灶部脫鈣達其含量的30～50%以上，X線片與骨顯像都有陽性發現，如病灶部成骨反應靜止，代謝不活躍，則骨顯像為陰性X線片為陽性，二者互補，可以提高診斷度。
8.正電子計算機體層（PET） 應用2[18F]fluoro-2-deoxy-D-glucose(FDG)作全身正電子發射體層像（PET）可以發現意料不到的胸外轉移灶。胸外轉移病例中無假陽性率，但是在縱隔內肉芽腫或其它炎性淋巴結病變中PET檢查有假陽性發現。這此病例需經細胞學或活檢證實。但是無疑PET能夠使術前定期更為精確。
外科治療已被公認為治療肺癌的首選方法，根治性切除到目前為止是惟一有可能使肺癌病人獲得治癒從而恢復正常生活的治療手段。根據多年來積累的外科治療效果分析，以下幾條是肺癌的手術適應證：
1.臨床分期為Ⅰ、Ⅱ及ⅢA期的非小細胞肺癌，也就是T級不>3，腫瘤僅僅侵及膈肌、胸壁、胸膜、心包、接近隆突伴有全肺不張時。淋巴結上限為N2，同側縱隔內有轉移，而尚未擴到更遠處時。M為0，尚無遠處轉移。
2.小細胞肺癌的適應證要求更來即分期限於Ⅰ及Ⅱ期。至於手術中始確立的N2病變，如果尚能達到根治性切除，則不應放棄手術的努力。小細胞肺癌術後一分律輔助化療。
3. 尚無細胞病理佐證的肺內陰影，根據病史、體檢、影像學等表現癌的可能性較良性病變為大時，應該勸說病人接受手術探查，如開胸後宏觀仍不能肯定性質可作快速病理或細胞學檢查。我們的觀點是對診斷不定的肺內塊影應該取比較積極的態度，盡早手術探查。術中快速檢查可以提供確切診斷以及手術切除範圍的可靠根據。即或是良性病變，予以局部切除範圍的可靠根據。即或是良性病變，予以局部切除，既去了病又去了病人的思想顧慮，也是無可非議的。
4.雖然病期已經偏晚，T達到4級N達到3級，甚至M為1（如孤立的腦轉移時）則對於無法控制的肺內併發炎症高熱不退或肺不張影響到換氣功能產生血氧合低下時，為了減狀也可以施行姑息性手術，這已是萬不得已的例外情況。
手術禁忌證
肺癌的手術適應證已敘述如上，其手術禁忌證簡言之即是超出了上述適應證期別的那些情況，如各種T4腫瘤已經侵入縱隔及於心臟、大血管、氣管、食管、椎體、隆突或同一葉內另有結節，或有惡性胸液。N級別達到3，對側肺門，縱隔、鎖骨上、腋下等處淋巴結轉移。已有遠處轉移，達肝、骨腦、腎上腺等處，M為1時。病人有較嚴重的合併症如嚴重的肺部慢性感染、肺氣腫、通氣換氣功能低下、心功能不足、心衰、3個月以內的心絞痛發作史及或心肌梗死史，3個月以內的腦血管意外等。
圍手術期準備
從醫生診斷肺癌可能性并建議外科治療而病人又接受了醫生建議之時，外科治療工作的重要部分術前準備就應開始了。
呼吸道護理
肺癌病人多數為老年，因長期吸煙而有程度不等的慢性支氣管炎、肺氣腫等合併症。因此勸說病人戒煙是頭等重要的工作。一般曉以利害與手術之成敗相聯繫，病人會合作而堅決不吸的。當病人已有老慢支，咳嗽有黃痰是或因腫瘤堵塞產生部分肺不張甚或阻塞性肺炎時，則應及早針對致病菌種的藥敏試驗給予相應的抗生素治療，力爭術前肺內炎症得到控制，體溫不超過37.5℃。除了全身應用抗生素，藥物霧化吸入的局部治療也能得到良好的治療效果。在有些病人肺結核感染的病人，術前應有兩周的足量聯合用藥抗癆的準備，以免術後機體免疫功能低下病人缺乏抗癆藥物保護而引起結核感染復燃或低散。
心理護理
為了增強心臟功能，手術前可適當給予能量合劑（葡萄糖、胰島素、氯化鉀、維生素C、輔酶A、肌酐等），保護心肌。如有水電解質紊亂應予以糾正，心律失常病人，視失常之種類而予以區別對待，房性室上性的心律不齊首先用洋地黃類藥物，如效果不明顯再換用奎尼丁或維拉帕米，室性早搏應用利多卡因。根據情況加用硝酸甘油類、丹參等擴張冠狀動脈的藥物，還要給予氧治療。為了增加心肺功能，可以指導病人進行登樓鍛煉，即令病人以中常速度爬樓梯，由少及多，逐漸增加負荷。一般如果病人能夠不停頓的步上三層樓，上來後呼吸不超過20/min，心跳不超過100/min，則病人大概能夠耐受肺葉切除手術。
肺通氣功能的測定
以下幾個指標為手術禁忌或需慎重考慮：①最大通氣量小於預計值的50%；②第一秒末努力呼氣量FEV1<1L；③血氣分析PO2<9.3kPa。當FEV1>2.5L時，病人應能承受全肺切除，FEV1在1～2.4L之間時，手術應慎重考慮。
肺癌外科治療手術術式的選擇和評價
肺切除治療肺癌的歷史是從全肺切除開始的，以後隨著外科技術的提高，麻醉方法的改進，肺葉切除逐漸取代全肺切除成為治療肺癌的標準術式。從1952年Allison開創右上葉袖式切除治療肺癌以來，全肺切除的比率迅速下降，肺葉切除術占70%，全肺切除下降到20%，如將袖式肺葉切除計算在肺葉切除項下，則肺葉切除術的比率上升到接近80%，個別醫院可達85%。在并不增加手術後併發平發生率及死亡率的情況下，這種變化已廣大胸部腫瘤外科醫生所接受并見諸於實踐（表1）。因為這種成型手術體現了肺癌外科治療的兩條基本準則，其一盡可能的肺組織。這兩條準則仔細推敲，還有先後之分，如果兩 條不能兼顧，則在病人心肺功能可以承受的前提下，取第一原則而放棄第二原則。具體說如果肺葉（包括雙葉或袖式）切除不能達到根治目的，犧牲一些仍具備功能的肺組織也在所不惜。但也要防止另外一種傾向，即為了試驗技術，本來常規肺葉切除可以根除的腫瘤，卻作了袖式肺葉切除術，增加了手術時間和術後併發症的可能性。袖式肺葉切除術的操作要領是正規的肺葉切除術加支氣管切除成形術，技術上不是太難，一般訓練有素的胸外科醫生皆能勝任。如果術中發現腫瘤侵及於縱隔器官，或是有廣泛的縱隔淋巴結轉移，其程度超過了一個水平，腫瘤已無法根治切除時，手術切除是否合理要根據腫瘤的情況加以判斷，如有不張、繼發阻塞性炎症或肺膿腫，單純用抗生素無法控制感染時，則可行姑息性切除術達到減症的目的。
表1 全肺切除與肺葉切除的比率（國內部分資料）
| 作者 | 年 | 例數 | 全肺切除% | 肺葉切除% |
| 孫成孚等 | 1980 | 96 | 30.2 | 69.8 |
| 李椿齡等 | 1981 | 125 | 21.6 | 78.4 |
| 黃紹鏘等 | 1981 | 75 | 18.7 | 77.3 |
| 黃國俊等 | 1985 | 601 | 12.3 | △74.0 |
△如與袖式肺葉切除術的11.2%合計，此值應為85.2%
當病人年邁或對側已有肺切除史，心肺功能低下，已達到開胸探查許可值的臨界點時，如果肺病變屬外圍型體積不超過5cm直徑時，可行肺部分切除術或稱肺節省性切除術，也就是選擇性肺段切除或楔形切除術。據Jensik等報告168例肺段切除術後，其5年中有16例（35.6%）手術部位的肺葉內或縱隔有局部復發。Mc Cormack報告61例節省性切除術，屬於Ⅰ期的35例，5年生存率為33%，但該組局部復發率為19.3%。
對於ⅢA中的T3腫瘤，應該持體積態度有其特殊考慮。如果腫瘤已經侵及胸壁，應行腫瘤所在肺葉及受累胸壁整塊切除，胸壁缺損用Marlex網或滌淪布等材料修復。Martini及Mc Cormack報導155例胸壁腫瘤切除術，其中包括63例肺癌，92例轉移肉瘤及癌，總的5年生存率20%。
對於鄰近隆突的T3腫瘤可行隆突切除成形合併肺切除術，國內兩組報告手術死亡率6.3%及15%（3/20），其中一組5年生存僅2例（31例中），另一組的5年生存率為20%（1/5），但是後者組中包括了T4病例即腫瘤已經侵及隆突或是氣管。
關於T4病例前文已列入手術禁忌證，但是日本一些學者報告擴大切除肺癌及相鄰臟器，5年生存率為10～26%，但如系切除部分左心房、上腔靜脈、肺動脈、食管或膈肌時無長期生存，絕大多數術後2年內死亡。如合併多個臟器切除時則結果更差，均在6個月內死亡。
有惡性胸液的T4病人屬於胸膜種植而歸入手術禁忌。上海胸科醫院報告31例病側全肺及胸膜切除術，加局部液氮冷凍治療能緩解症狀，但僅3例存活2年。惡性胸液的控制除了外科療法胸膜剝脫術還有：①閉式引流合併使用硬化劑，如四環素7～20mg/kg溶於10ml生理鹽水每週1次，阿的平100～200mg/次，滑石粉；②絲裂黴素20mg/次，每週1次；阿黴素40mg/次，3周1次；順鉑80mg/次，4周1次；③胸腔內免疫復活劑的應用如卡介苗細胞壁骨架100mg/次，每週1次，如胸水減少，可改為肌肉注射。還可應用從溶血性鏈球菌製備的OK-432。對於ⅢA期中的N2病例，應該在術前盡可能運用各種檢查以使定期確切。我院及上海胸科醫院的經驗，如果T是1級術後5年生存率分別為33.%及27.7%及21%。如果T是3級則5年生存率僅為0%及14.4%。如果術前各項檢查未發現N2而是術中探查確診時，作者的意見是對此類病例要慎重處理。當轉移的N2僅涉及一二個水平，轉移性質屬於結內而尚未延及淋巴結周圍，而T級未超過2時，應該施行病肺切除術及縱隔淋巴結清掃術，爭取一個良好的無期效果。
肺的淋巴引流有一定的規律右肺上葉流向右肺門及右上縱隔淋巴結。右肺中葉流向中、下葉匯總區淋巴結，隆突下及右上縱隔結。右肺下葉引至中、下葉匯總區，隆突下，下肺韌帶以及右上縱隔淋巴結。右肺上葉引至主動脈弓下（Bottallo）淋巴結、左前上縱隔淋巴結。左肺下葉淋巴流向上縱隔淋巴結。如採用成毛紹夫的淋巴結圖例（圖1）肺癌的淋巴結轉移（N狀態）則可以顯示（表2）。
表2 肺癌發生部位和其轉移淋巴結部位的關係
| 肺部部位 | 易轉移縱隔淋巴結 | |
| 右 | 上葉 | 2R，3、4R |
| 中葉 | 2R，4R，7，9 | |
| 下葉 | 7，8，9 | |
| 左 | 上葉 | 5L，6L |
| 下葉 | 7，8，9及2R、4R | |
術中根據肺癌部位以及其引流區的淋巴結善盡可能將各有關部位的淋巴結予以清掃。縱隔內淋巴引流管交通支豐富，因此跳路式轉移、反方向轉移都可能出現，右側病變轉移到左縱隔的也屢有發生，在診治中應考慮周全。事實上當肺門及（或）縱隔有廣泛淋巴結轉移時，依靠手術刀企圖達到根除的目的只是一種券的理想。
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圖1 肺及縱隔淋巴結的解剖編號（NaruKe）
1.上縱隔或最高縱隔；2.氣管旁；3.氣管前；3a.前縱隔；3b.氣管後或後縱隔；4.氣管-支氣管；5.主動脈弓下或Botallo氏；6.主動脈旁（升主動脈）；7.隆凸下；8.食管旁（隆凸以下）；9.肺韌帶；10.肺門；11.葉間；12.葉內──上葉，中葉，下葉；13.段；14.亞段
手術操作要點
肺癌手術治療取得成功，主要依賴嚴密周詳的圍手術期處理以及術者的熟練操作。在掌握肺門支氣管、血管等解剖學的基礎上輕柔準確地運用銳法為主的分離并妥善縫紮結切斷相關血管及支氣管。操作的原則如下：
1.全面探查瞭解外科腫瘤情況 除了腫物的性狀部位、外侵度，還要瞭解肺門、縱隔等處淋巴結有無腫大或融合成團。為確定有無轉移必要時可行腫物及（或）潹 巴結冰凍活檢。如有胸液或可疑的其他肺內或胸膜結節，也應予以重視作冰凍活檢，必須排除腫瘤擴散的可能，也就是排除病變已達到ⅢB或Ⅳ期，不適於手術切除的程度。
2.手術操作必須輕柔 避免擠壓揉搓腫塊造成醫源性血運播散。
3.靜脈先扎原則 實踐證明以前提倡的先結紮切斷肺靜脈，以杜絕癌細胞流入體循環，擴散到全身是有些過分小心。靜脈先結紮的病例其遠期效果與先扎肺動脈支的無區別，後者還避免了切除肺組織內血液淤積的缺點。
4.血管分支的處理 不能死記解剖課本中敘述的肺動脈分支數，因為個體變異極大。術者千萬不要滿足於結紮血管支的數字已符合書本描述，惟一表示結紮分支完畢的現象是主幹回縮到肺門根部。還要注意有時存在極細的分支，解剖稍有疏忽，即可造成出血。
5.肺靜脈異常 有些病人缺少下肺靜脈，肺部回心血僅有一條上肺靜脈的通路。其確切發生率不詳，多發生在左肺，故在行左側上葉切除時，必須確證下肺靜脈之存在，以免發生單一肺靜脈結紮切斷後，余肺循環有來無回，肺組織高度充血、肝化，病人咯血不止，非再次手術切除不可。
6.支氣管截端殘餘癌 醫科院腫瘤醫院胸外科122例N2病例中有3例中有3例殘端陽性，無一例活到3年，135例袖式肺葉切除組中，術後檢查切緣不淨3例，其切緣與腫瘤之距離分別為1.5cm,2cm,2cm。在隨訪中還發現吻合口部復發者5例，由於病理檢查無法都作連續切片，估計殘端有殘餘癌的比率實際還要高於病理報告的統計。這些事實說明切緣距離腫瘤最好應超過2cm，不<1cm，如肉眼判斷有懷疑時，應即刻送切緣的冰凍切片，若確有殘餘，應進一步截除之長度。在肺功能可以承受的前提下，甚至施行全肺切除術，力爭達到根治的目的。
7.袖式肺葉切除術 以最常見的右上葉袖式切除為例，開胸後首先探查腫瘤的部位，體積及侵延程度。確證腫瘤位於葉口，尚未侵及主支氣管或中間支氣管分離縱隔無N2淋巴結時，可以判定從解剖學與腫瘤學角度適應袖式切除。醫科院腫瘤醫院的經駔有N2時（病理ⅢA期），其5年生存率為16.6%，明顯低於Ⅰ、Ⅱ期的62.5%。解剖肺門，結紮切斷所屬肺動靜脈分支。游離出葉支氣管口部及其鄰近的右主支氣管，為了解決兩個截端切法不一。主支氣管應該垂直切斷，中間支氣則斜行截斷。通常葉口部癌瘤侵犯總支氣管或中間支氣管的外側壁，其內側壁往往是正常管壁從外向內上斜行截斷，就是多保留對開口側（內側）管壁，這樣下截端之口徑可以增大接近上截口的大小。
在吻合操作時應用細的可吸收合成縫線，先間斷結節或外翻褥式縫合側的膜部。由於此處離術者最遠，只是在外側部開放時能夠顯露，必須先縫。還因為吻合完畢後該部如發生紕漏，修補幾乎不可能。在直視下進行，所以必須縫 合妥貼嚴密做到一次吻合成功。縫線間距約2mm，線結打在管腔外，對合鬆緊合適。其次縫合前側。為了彌合兩截端口徑大小的不一致性，可以在吻合時調整兩端縫線間距，口徑大的一側間距也大一點，較小的一側縫線間距適當縮小，做到雖然口大口小，兩側一齊縫合妥貼，吻合不漏氣。如果發現有漏氣處應妥善縫合。如判斷在後側吻合口出現漏氣時，補針常十分困難，由於位置關係術者對該處觀察檢查不清，修補費時而收效不佳。此時不如毅然將前側吻合拆除幾針，以顯露後側缺損區，妥善縫補。仍有困難時可整個拆開吻合重作吻合，這樣做吻合口瘻可截取帶蒂之胸膜瓣或心包瓣包繞覆蓋吻合口，這種措施還有助於防止吻合肺動脈瘻大出血的嚴重併發症。醫科院腫瘤醫院胸外科2004例資料顯示袖式肺葉切除術155例中5年生存率為53.9%（根治性切除者為57.3%，姑息性切除者為14.3%），遠優於全肺切除術組的31.2%，分析其可能原因有：袖式組早期（Ⅲ期）病例占全組的89.2%；袖式組的病理類型以鱗癌居多數，占72.9%，由於保留了更多的功能肺組織，使得該組病人術後有較優的生活質量可能是原因之三。
當支氣管口腫瘤同是侵及或粘連肺動脈幹時，可同時行肺動脈成形術，如受累區小於動脈周徑之1/3時作側壁切除。如超過1/3周徑時應作節段切除，對端吻合。為避免吻合口出現張力，肺動脈切除之長度以不超過3cm為宜。血管切緣距腫瘤之距離不<0.5cm。同時行左上葉袖式切除時，肺動脈幹切除長度可達5cm。一般先作支氣管成形術，再吻合血管。術後需加抗凝治療。隆突成形肺切除之注意點是氣管支氣管吻合部無張力，因此切除長度之安全範圍從氣管下端到對側支氣管不超過4cm。更具體點說，病變同側主運載氣管內延伸距隆突不>1cm，氣管下段病變離隆突不>2cm，對側主支氣管病變離隆突不>1.5cm時，適應於隆突全肺切除術。
我國肺癌外科治療效果近20年來保持在一個比較穩定的水平，與國外情況相似，在6組8960例病人中切除率為80.4%～91.4%。術後併發症發生率為1.7%～22.3%術後死亡率（30d內）為0.8%～3.1%。切除術後5年生存率為27.2～42%。肺葉切除占70.3%，全肺切除占20%，袖式肺葉切除占4%，部分肺切除占5.1%，隆突成型切除占0.6%。病理類型的分佈，鱗癌最多佔8960例中的47.5%，腺癌其次為32.6%，順序而下小細胞肺癌10.3%，大細胞肺癌3.3%，其他5.8%。不同手術方式的併發症發生率和手術死亡率（30d內）有幾個特點，根據醫科遼腫瘤醫院胸外科1721例切除病例的分析，併發症最高的是切除肺組織最少的部分切除組，袖式肺葉切除雖然操作較複雜，併發症卻未見增多。試分析原因，有一個可能就是楔形或肺段切除術常造成較多的胴創面，如果止血不徹底，細小支氣管截端不妥善縫合結紮關閉，術後血胸氣胸的機會就增加，但從手術後死亡率觀察，顯然全肺切除術由於損失功能組織最多，對循環呼吸功能造成的負面影響最大，死亡率高居各術式的首位。
肺癌外科治療的病例中不可避免地會發生各種各樣併發症，本節開始時已經提到發生率高低各家的報導很不一致，國內大組數值波動在1.7%～22.3%不等。醫科院腫瘤醫院胸外科的2004例資料在切除的1721例中共發生併發症271例次，總發生率15.7%。將結果分成3個10年期，併發症有明顯的下降趨勢，60年代併發症發生率達25.6%，70年代減少到19.2%，到80年代進一步降到14.3%。併發症中最常見的是肺部病變包括肺不張、肺炎、呼吸衰竭，1721例組中共計57例次，占全部併發症的21%，16例呼吸衰竭中7例死亡，病死率43.8%,其次是心臟併發症共計30次，占全部的11.1%，第三位是支氣管胸膜瘻和胸內出血均為16例次，各佔全部的5.9%,胸內出血死亡2例，病死率12.6%，膿胸10例，占全部的3.7%，肺動脈栓塞4例，其它雜項併發症132例次。可見呼吸衰竭心律不齊胸內出血及肺動脈栓塞等4種併發症病死率高，屬嚴重併發症，應重點預防，一旦發生則應積極搶救。
圖2 國內4組2884例肺癌切除手術式示意
肺癌的綜合治療
1.術前放療 其理論依據為：①清除手術區域以外的亞臨床病變，如縱隔內的微小轉移灶；②減小腫瘤體積以及與相鄰結構組織間之浸潤，增加榀資解剖的組織平面；③削弱腫瘤細胞的活力，減少局部種植和遠處轉移之可能。其預期的益處是提高切除率和遠期生存率。但是臨床實踐結果事與愿違，上述兩目的皆未達到。所以術前放療綜合手術可以說沒有使病人受益，臨床上已不全為常規採用。
2.術中放療 醫用放射性同位素（125I，222Rn）植入開胸控查不能切除的腫瘤中，取得滿意的療效，已由美國Sloan Kettering紀念醫院的Hilaris BS等醫師報導。一組105例中，死亡率5%（52/105），兩種同位素比較125I的腫物影消失率與局部控制率均優於222Rn。這種術中放療的綜合9組包括2128例的隨機試驗結果。表明術後放療對生存率有重要損害，其風險率為1.21(95%可靠間距1.08～1.34），這21%的死亡風險相對增加，相當於對2年生存率產生7%的損害，使其從55%減到48%。這種有害性，在Ⅰ～Ⅱ期N0N1病例中表現尤為突出。在Ⅲ期N2病人中的破壞作用不明顯，報告的結論是術後放療對根治切除的Ⅰ～Ⅱ期非小細胞肺癌的生存率有害無益，因此不宜常規採用。報告也提到放射劑量及放射計畫不影響結果，也就是說目前尚缺乏某一方案比其餘的損害都小的依據。作者建議今後只需在Ⅲ期N2病例中繼續試驗研究。因為術後放療在這些晚期病人中的作用。尚無定論，重複在早期非小細胞肺癌切除病例中作相同試驗已無意義。
手術輔助術前、術後化療
1.術前輔助化療 70年代第一個實體瘤早期生殖細胞瘤應用化療取得顯著療效，化療後加用手術清除殘存病變的綜合治療使生存率得到驚人的提高。這事實開啟了腫瘤學家將生殖細胞瘤的治療模式移用於其他實體腫瘤的嘗試。多藥方案治療非小細胞和小細胞肺癌有效後，所謂「新輔助」方法的臨床試驗迅速展開。最早的新輔助方案由多倫多(Toronto)小組道德試用在少數小細胞肺癌病例。多藥術前化療繼以手術及術後鞏固性放療。回顧性對比此種綜合療法可以改善很早期小細胞肺癌的生存率。美國肺癌研究組及其他醫學中心將上經方法應用於非小細胞肺癌，多藥術前化療含有鉑化合物還加術前妄自尊大，對象是ⅢA病例。回顧性對比綜合治療改善了中數生存期及最終的生存率。隨著更多的有效藥物問世，單一誘導性化induction chemotherapy）的有效率達70%，CR達10%。回性對比發現凡是有效且期別變早的病例，與過去相同期別的單一外科治療病例比較其生存率均有提高。用誘導化療作為試驗組的隨機分組Ⅲ階段臨床試驗業已在3個小規模研究中取得結果。與單一手術組相比，其療效有顯著提高。
目前尚待解決的問題其一是在較早期臨床ⅠB期（T2N0M0及Ⅱ期（T1N1M0，T2N1M0及T3N0M0）中誘導化療綜合手術是否有效。其次誘導化療以多少個週期為適宜，目前尚無定論，可以肯定的是唯獨對化療有效，臨床TNM分期下移（變早）的病例能得益。如果多藥術前誘導的樂觀結果在設計周密的前瞻性臨床試驗中得到證實，將來大部分仍有根治切除可能的肺癌病例將接受此種多學科的綜合治療。
2.術後輔助化療 肺癌根治性切除術後輔助單藥的嘗試證明無效。用藥（環磷酰胺，甲氨蝶呤）組與對照組，5年生存相仿（環磷酰胺組24.9%，環磷酰胺+甲氨蝶呤組25.7%，對照組 23.5%），以後用CAMP及CAP聯合用藥方案證明在Ⅱ、Ⅲ期非小細胞肺癌中延長手術後的無瘤生存期。尚待解答的問題是誘導化療後，術後輔助化療有無好作用。
肺癌症狀缺乏特徵性且較複雜，正如前述其影像學所見又與肺部一些常見疾病如肺結核、支氣管肺炎、肺膿腫近似。實際上它還能造成繼發的阻塞性炎症、肺化膿症及肺不張，故誤診率相當高，誤治的結果是使相當一部分病人喪失了根治的機會。這樣就要求專業工作者不但要熟悉肺癌各發展階段的病理改變及其相應的臨床表現，還要掌握肺部常見疾病的病理和臨床表現，從各種貘似相同而實際有差別的主客觀發現中，去偽存真，作出正確的鑒別。
（一）結核病
1.球形肺結核（結核球） 是最需要與肺癌鑒別的肺常見病。有報告某結核病院收治460例肺癌中，45%誤診為肺結核。各型肺結核中又以球型結核病灶（俗稱結核瘤）與類圓形周圍型肺癌最易混淆。結核性球形灶多見於40歲以下年輕人，少見痰帶血，血沉變化少，有16～28%病人痰中發現結核菌。外圍肺癌多見於40歲以上病人，痰帶血較多見，痰中癌細胞陽性者達40～50%。在影像學方面，結核性球形病灶多呈圓形，見於上葉尖或後段，體積較小，一般不超過5cm直徑，邊界光滑，密度不勻可見鈣化，16～32%病例可見引流支氣管影指向肺門，較少出現胸膜皺縮，增長慢，如中心液化出現空洞，多居中薄壁且內緣光滑。外圍型肺癌上下葉分佈差別不大。上：下=1.8～3:1,多見結節狀，有毛刺及胸膜皺縮，生長較快。
2.浸潤型肺結核 一般比較容易與肺癌鑒別。但在一些外圍腺癌病例，早期體積小，表現為小片浸潤或索條，尤其是孤立型肺泡細胞癌，生長速度可以很慢。初起不易與之辨別。還有的肺癌早期X線所見僅為節段性肺不張或輕度阻塞性炎症，也容易與之相混，應反覆多次查痰脫落細胞學，并試行抗癆治療，密切隨診病灶之消長，系統而動態地進行分析。
3.肺門淋巴結結核 多見於右上縱隔氣管旁。當炎症發作腫大并融合成團時需與中心型肺癌及縱隔淋巴結轉移相鑒別，後者多見咯血及肺不張改變。
4.粟粒型肺結核 瀰漫型肺泡細胞癌的影像學與之不易區別。一般粟粒肺結核全身中毒症狀較重，抗癆治療能夠逐漸將其緩解。瀰漫型肺泡細胞癌痰中較易找到癌細胞。
5.肺細胞合併肺癌 肺結核與肺癌共存的機會在中國肺結核病較多的情況是并不少的。當治療肺結核過程中有的病灶吸收好轉，而另外病灶繼續增長惡化時，應高度警惕兩種病的并存。
（二）肺內感染性疾病
1.肺炎 有時肺癌堵塞支氣管造成遠端阻塞性肺炎，與單純肺炎甚至難鑒別。如不張肺組織內炎症加劇，甚至發展成肺膿腫，病人發熱咳嗽黃痰或大咯血，與單純肺膿腫相似。如果發現在肺內同一部位反覆出現炎症高度懷疑有腫瘤堵塞所致，如影像學肯定支氣管有狹窄截斷等可以確診。
2.中葉綜合徵 為中葉不張有慢性炎症或伴有支氣管擴張。造成不張原因是中葉支氣管周圍淋巴結因炎性腫大擠壓中葉支氣管造成管腔狹窄通氣受阻。當炎症得至控制，淋巴結縮小不再壓迫氣管而通氣時，不張之肺泡不能復張。不張肺內炎症有反覆，病人間歇出現發熱，咳黃痰或咯血。一般多見年輕人且病史長者。如果病人年老病史短，肺門區有結節影時應懷疑肺癌這可能。需時一步作FOB等檢查以確診。
總之肺內孤立良性病變的鑒別點為：①2年病灶不增大；②病灶內可見良性鈣化。