bubble_chart 概述

播散性血管內凝血（DIC）是由於某些致病因素作用下，微循環內瀰漫性微血栓形成，引起繼發性凝血因子消耗和纖維蛋白溶解亢進，導致微循環障礙。臨床上出現出血、休克、栓塞和溶血等一系列嚴重表現。DIC不是一個獨立的疾病，而是一組繼發性出血臨床綜合徵，如不及時診斷與處理常會危及生命。

bubble_chart 病因學

病因和發病機理

能夠引起DIC的疾病很多，臨床最常見的是感染：細菌、病毒、寄生蟲和真菌等；其次是惡性腫瘤、組織損傷、病理產科、重症肝病、免疫性疾病和溶血性疾病等等。

由於病因不同，促發DIC的發病機理也各不相同，多數情況下往往是幾種因素綜合作用的結果。

1. 組織損傷釋放出組織凝血激酶、激活外源性凝血途徑，見於各種創傷、燒傷、病理產科的各種疾病、白血病、轉移癌和毒蛇咬傷等。
2. 血管內皮損傷暴露膠原組織，激活內源性凝血途徑。常見於感染、休克、缺氧血症、酸中毒、腎炎和嚴重中暑等。
3. 紅細胞及血小板的破壞釋放出磷脂類物質激活內源性凝血途徑。常見於各種原因的血管內溶血和血小板大量破壞的疾病。
4. 單核-吞噬細胞系統的損傷清除纖維蛋白及已活化的凝血因子的作用減弱，誘發DIC。見於暴發性肝炎、重症肝病和脾切除後。

此外，在血流淤滯、血液濃縮、血管痙攣等情況下，循環血流減慢、血液粘度增高也能誘發DIC。

根據凝血機理失常的進程，DIC可分為三期：即高凝期、消耗性低凝期和繼發性纖溶亢進期。

bubble_chart 臨床表現

除原發病的表現之外，併發DIC時，由於凝血機理異常可有出血、微循環衰竭出現休克、受損傷器官病變導致臟器功能衰竭、紅細胞機械損傷產生微血管病性溶血。上述臨床表現輕重程度不同，應提高警惕，及時發現，以便早期診斷。

1. 出血以廣泛的自發性出血為典型表現，是DIC最常見的早期症狀之一。以皮膚和粘膜的紫癜、瘀斑或血腫最為常見；其次為傷口及注射部位的滲血或出血不止；嚴重者可有內臟出血，其中以胃腸出血多見，也可有咯血、尿血、陰道出血甚至顱內出血。
2. 休克表現為肢端發冷、紫紺、少尿、血壓下降和呼吸及循環衰竭等症狀，常見於血管內皮損傷引起的急性DIC。休克發生後，往往加重DIC的發展，兩者互為因果，形成惡性循環。一般抗休克措施難以奏效，導致不可逆性休克。
3. 栓塞由於微循環內廣泛的微血栓形成，血液動力學障礙，若持續時間過久，受累器官缺氧、功能衰竭，甚至發生組織壞死。內臟栓塞的發生率依次為肺、腎，胃腸，腦和肝等。肺栓塞可有突發性胸痛、胸悶、氣短、紫紺和咯血；腎栓塞可有少尿、蛋白尿、血氮質瀦留甚至腎功能衰竭；胃腸栓塞可有嘔血、便血、腹痛和腹瀉；腦栓塞可有頭痛、抽搐、昏迷和瞳孔異常變化。嚴重患者晚期可出現多臟器栓塞表現。
4. 溶血由於紅細胞流經狹窄的微血管時，被纖維蛋白索條擠壓、牽拉，造成紅細胞機械性損傷和破裂，產生微血管病性溶血。患者可有貧血、黃疸和血紅蛋白尿。

臨床上根據起病的緩急和病情的輕重，將DIC分為三型：(1)急性型，起病急驟，常在幾小時至1～2天內發病，病情凶險，出血嚴重，常伴發休克，死亡率高；(2)亞急性型，起病較緩，多在數天至數周內發病，一般不發生休克；(3)慢性型，起病緩慢，病程可達數月甚至遷延數年，出血症狀輕或不顯著，常與原發病的臨床表現相混淆，不易診斷。

bubble_chart 輔助檢查

實驗室檢查是診斷DIC的重要依據，主要檢查項目包括消耗性凝血障礙和繼發性纖溶亢進兩大類。由於高凝期的臨床表現不明顯，易於漏檢，其主要變化為血液凝固性增高，凝血時間、復鈣時間、凝血酶原時間和白陶土部分凝血活酶時間縮短，纖維蛋白原含量增高。

1. 血小板異常的檢驗(1)血小板計數，進行性減少；(2)血小板壽命測定，明顯縮短；(3)血小板聚集試驗，晚期聚集減低；(4)血小板釋放反應試驗，釋放增多。
2. 凝血因子被消耗的檢驗(1)凝血酶原時間延長；(2)白陶土部分凝血活酶時間延長；(3)纖維蛋白原定量減少、轉換率增高；(4)因子Ⅷ促凝活性（Ⅷ：C）減低，因子Ⅷ相關抗原（VWF：Ag）增高；Ⅷ：C/VWF：Ag比值降低；(5)ATⅢ含量及活性減低。
3. 纖溶亢進的檢驗(1)優球蛋白溶解時間縮短；(2)凝血酶時間延長；(3)血中FDP含量增高；(4)3P試驗或乙醇膠試驗陽性。
4. 外周血片檢查紅細胞形態常見三角形、多角形、盔形和紅細胞碎片。

bubble_chart 診斷

在DIC發展的過程中，急性型的高凝期比較短暫，消耗性低凝期和繼發性纖溶亢進期并非截然分開的獨立階段，常常交錯出現。因此DIC的診斷必須依據臨床表現和實驗室檢查結果進行綜合分析。其診斷標準如下：(1)臨床上存在易引起DIC的基礎疾病，并具有下列兩項以上臨床表現者：多發性出血傾向、不易用原發病解釋的微循環衰竭或休克、多發性微血管栓塞的症狀和體徵、早期應用抗凝治療有效；(2)實驗室檢查有下列3項以上異常者：血小板進行性減少、血漿纖維蛋白原含量低於1500mg/L或呈進行性下降、3P試驗陽性或血清FDP含量超過20mg/L、凝血酶原時間縮短或比正常對照延長3秒以上或活化的部分凝血活酶時間縮短或延長10秒以上、優球蛋白溶解時間縮短或纖溶酶原減低。外周血塗片中破碎及變形紅細胞超過2%以上也有一定的診斷意義。

bubble_chart 治療措施

1. 清除病因和誘因是防治DIC的重要措施。選用適當抗生素控制感染，及時清理病理產科的子宮腔內容物，對抗休克等，血管內凝血可被中止。此外，採取強有力的支持療法，特別是糾正低血容量和低氧血症、降低血液粘滯度、糾正酸中毒、解除微動脈痙攣等，也極為重要。
2. 抗血小板聚集藥物適用於病情較輕，診斷尚不肯定以及對肝素使用有禁忌或有顧慮時。常用藥物：(1)低分子右旋糖酐500ml，靜滴，每日1～2次；(2)潘生丁100～200mg，靜滴，每4～6小時1次；(3)複方丹參注射液20～30ml加在5%葡萄糖液中靜滴，每日2～3次；其它如阿司匹林、前列腺素E和脈通等也可應用。
3. 肝素
   1. 適應證：DIC的高凝期和消耗性低凝期，患者有出血、休克、血小板進行性減少。尤其是皮膚有瘀斑、壞死、肢端青紫、缺血、靜脈有栓塞，表明血管內有纖維蛋白沉積，這是應用肝素的首要指徵。此外，惡性腫瘤、急性早幼粒細胞白血病、巨大血管瘤和死胎滯留等情況出現DIC時，也屬適應證。
   2. 禁忌證：DIC的纖溶亢進期，暴發性肝功能衰竭，密閉部位出血（顱內、縱隔、心包、脊髓內），新鮮傷口或近期手術者。
   3. 劑量與用法：原則上是早期使用足夠的劑量和時間，具體應用上應當依據DIC的誘發疾病、病情程度、所處病期、機體狀態以及用藥反應而靈活掌握。肝素治療有以下幾種用法，微劑量：20～50mg/d，皮下注射，用於預防DIC；小劑量：50～100mg/d；中劑量：100～200mg/d；大劑量：200～400mg/d，一般不常用。使用肝素期間，應當進行監護實驗，隨時測定試管法凝血時間，要求維持在20～30分鐘，以比對照值延長2倍為宜，或以部分凝血活酶時間延長2～3倍為度。肝素治療的療效判斷：有效指標為臨床病情好轉，出血停止或減輕，血壓穩定回升，尿量增多，DIC的實驗室指標改善或恢復正常。通常可以繼續用藥5～7天，待病情穩定後再考慮停藥。
4. 補充凝血因子在肝素抗凝治療的基礎上，可以輸注新鮮全血、血漿或纖維蛋白原濃縮製劑。如DIC的病理過程仍在進行，可補充洗滌的紅細胞懸液和血小板懸液或抗凝血酶Ⅲ濃縮物等。
5. 抗纖溶治療：纖溶有利於DIC時血栓的溶解，但可致再出血；抗纖溶藥物能夠降低纖維蛋白溶解活性，促進凝血作用，有利止血。但必須在應用肝素治療的基礎上，適當選用。否則將加重DIC的發展，所以不宜將抗纖溶藥物作為首選的止血藥。臨床上常用的有：
   1. 6-氨基己酸（EACA）4～20g/d，靜滴；
   2. 對羧基苄胺（止血芳酸，PAMBA），1次0.2～0.4g，靜注或靜滴；
   3. 止血環酸（凝血酸，AMCHA）1次0.4～1.0g，靜滴；
   4. 抑肽酶，8～10萬U/d，分2～3次靜滴。

bubble_chart 鑑別

鑒別診斷上，急性DIC應注意與重症肝病引起的凝血障礙和原發性纖溶亢進症相鑒別。如肝病時出現DIC，血小板應低於50×10⁹/L，纖維蛋白原低於1000mg/L，FDP高於60mg/L。