bubble_chart 概述

播散性血管内凝血（DIC）是由于某些致病因素作用下，微循环内弥漫性微血栓形成，引起继发性凝血因子消耗和纤维蛋白溶解亢进，导致微循环障碍。临床上出现出血、休克、栓塞和溶血等一系列严重表现。DIC不是一个独立的疾病，而是一组继发性出血临床综合征，如不及时诊断与处理常会危及生命。

bubble_chart 病因学

病因和发病机理

能够引起DIC的疾病很多，临床最常见的是感染：细菌、病毒、寄生虫和真菌等；其次是恶性肿瘤、组织损伤、病理产科、重症肝病、免疫性疾病和溶血性疾病等等。

由于病因不同，促发DIC的发病机理也各不相同，多数情况下往往是几种因素综合作用的结果。

1. 组织损伤释放出组织凝血激酶、激活外源性凝血途径，见于各种创伤、烧伤、病理产科的各种疾病、白血病、转移癌和毒蛇咬伤等。
2. 血管内皮损伤暴露胶原组织，激活内源性凝血途径。常见于感染、休克、缺氧血症、酸中毒、肾炎和严重中暑等。
3. 红细胞及血小板的破坏释放出磷脂类物质激活内源性凝血途径。常见于各种原因的血管内溶血和血小板大量破坏的疾病。
4. 单核-吞噬细胞系统的损伤清除纤维蛋白及已活化的凝血因子的作用减弱，诱发DIC。见于暴发性肝炎、重症肝病和脾切除后。

此外，在血流淤滞、血液浓缩、血管痉挛等情况下，循环血流减慢、血液粘度增高也能诱发DIC。

根据凝血机理失常的进程，DIC可分为三期：即高凝期、消耗性低凝期和继发性纤溶亢进期。

bubble_chart 临床表现

除原发病的表现之外，并发DIC时，由于凝血机理异常可有出血、微循环衰竭出现休克、受损伤器官病变导致脏器功能衰竭、红细胞机械损伤产生微血管病性溶血。上述临床表现轻重程度不同，应提高警惕，及时发现，以便早期诊断。

1. 出血以广泛的自发性出血为典型表现，是DIC最常见的早期症状之一。以皮肤和粘膜的紫癜、瘀斑或血肿最为常见；其次为伤口及注射部位的渗血或出血不止；严重者可有内脏出血，其中以胃肠出血多见，也可有咯血、尿血、阴道出血甚至颅内出血。
2. 休克表现为肢端发冷、紫绀、少尿、血压下降和呼吸及循环衰竭等症状，常见于血管内皮损伤引起的急性DIC。休克发生后，往往加重DIC的发展，两者互为因果，形成恶性循环。一般抗休克措施难以奏效，导致不可逆性休克。
3. 栓塞由于微循环内广泛的微血栓形成，血液动力学障碍，若持续时间过久，受累器官缺氧、功能衰竭，甚至发生组织坏死。内脏栓塞的发生率依次为肺、肾，胃肠，脑和肝等。肺栓塞可有突发性胸痛、胸闷、气短、紫绀和咯血；肾栓塞可有少尿、蛋白尿、血氮质潴留甚至肾功能衰竭；胃肠栓塞可有呕血、便血、腹痛和腹泻；脑栓塞可有头痛、抽搐、昏迷和瞳孔异常变化。严重患者晚期可出现多脏器栓塞表现。
4. 溶血由于红细胞流经狭窄的微血管时，被纤维蛋白索条挤压、牵拉，造成红细胞机械性损伤和破裂，产生微血管病性溶血。患者可有贫血、黄疸和血红蛋白尿。

临床上根据起病的缓急和病情的轻重，将DIC分为三型：(1)急性型，起病急骤，常在几小时至1～2天内发病，病情凶险，出血严重，常伴发休克，死亡率高；(2)亚急性型，起病较缓，多在数天至数周内发病，一般不发生休克；(3)慢性型，起病缓慢，病程可达数月甚至迁延数年，出血症状轻或不显著，常与原发病的临床表现相混淆，不易诊断。

bubble_chart 辅助检查

实验室检查是诊断DIC的重要依据，主要检查项目包括消耗性凝血障碍和继发性纤溶亢进两大类。由于高凝期的临床表现不明显，易于漏检，其主要变化为血液凝固性增高，凝血时间、复钙时间、凝血酶原时间和白陶土部分凝血活酶时间缩短，纤维蛋白原含量增高。

1. 血小板异常的检验(1)血小板计数，进行性减少；(2)血小板寿命测定，明显缩短；(3)血小板聚集试验，晚期聚集减低；(4)血小板释放反应试验，释放增多。
2. 凝血因子被消耗的检验(1)凝血酶原时间延长；(2)白陶土部分凝血活酶时间延长；(3)纤维蛋白原定量减少、转换率增高；(4)因子Ⅷ促凝活性（Ⅷ：C）减低，因子Ⅷ相关抗原（VWF：Ag）增高；Ⅷ：C/VWF：Ag比值降低；(5)ATⅢ含量及活性减低。
3. 纤溶亢进的检验(1)优球蛋白溶解时间缩短；(2)凝血酶时间延长；(3)血中FDP含量增高；(4)3P试验或乙醇胶试验阳性。
4. 外周血片检查红细胞形态常见三角形、多角形、盔形和红细胞碎片。

bubble_chart 诊断

在DIC发展的过程中，急性型的高凝期比较短暂，消耗性低凝期和继发性纤溶亢进期并非截然分开的独立阶段，常常交错出现。因此DIC的诊断必须依据临床表现和实验室检查结果进行综合分析。其诊断标准如下：(1)临床上存在易引起DIC的基础疾病，并具有下列两项以上临床表现者：多发性出血倾向、不易用原发病解释的微循环衰竭或休克、多发性微血管栓塞的症状和体征、早期应用抗凝治疗有效；(2)实验室检查有下列3项以上异常者：血小板进行性减少、血浆纤维蛋白原含量低于1500mg/L或呈进行性下降、3P试验阳性或血清FDP含量超过20mg/L、凝血酶原时间缩短或比正常对照延长3秒以上或活化的部分凝血活酶时间缩短或延长10秒以上、优球蛋白溶解时间缩短或纤溶酶原减低。外周血涂片中破碎及变形红细胞超过2%以上也有一定的诊断意义。

bubble_chart 治疗措施

1. 清除病因和诱因是防治DIC的重要措施。选用适当抗生素控制感染，及时清理病理产科的子宫腔内容物，对抗休克等，血管内凝血可被中止。此外，采取强有力的支持疗法，特别是纠正低血容量和低氧血症、降低血液粘滞度、纠正酸中毒、解除微动脉痉挛等，也极为重要。
2. 抗血小板聚集药物适用于病情较轻，诊断尚不肯定以及对肝素使用有禁忌或有顾虑时。常用药物：(1)低分子右旋糖酐500ml，静滴，每日1～2次；(2)潘生丁100～200mg，静滴，每4～6小时1次；(3)复方丹参注射液20～30ml加在5%葡萄糖液中静滴，每日2～3次；其它如阿司匹林、前列腺素E和脉通等也可应用。
3. 肝素
   1. 适应证：DIC的高凝期和消耗性低凝期，患者有出血、休克、血小板进行性减少。尤其是皮肤有瘀斑、坏死、肢端青紫、缺血、静脉有栓塞，表明血管内有纤维蛋白沉积，这是应用肝素的首要指征。此外，恶性肿瘤、急性早幼粒细胞白血病、巨大血管瘤和死胎滞留等情况出现DIC时，也属适应证。
   2. 禁忌证：DIC的纤溶亢进期，暴发性肝功能衰竭，密闭部位出血（颅内、纵隔、心包、脊髓内），新鲜伤口或近期手术者。
   3. 剂量与用法：原则上是早期使用足够的剂量和时间，具体应用上应当依据DIC的诱发疾病、病情程度、所处病期、机体状态以及用药反应而灵活掌握。肝素治疗有以下几种用法，微剂量：20～50mg/d，皮下注射，用于预防DIC；小剂量：50～100mg/d；中剂量：100～200mg/d；大剂量：200～400mg/d，一般不常用。使用肝素期间，应当进行监护实验，随时测定试管法凝血时间，要求维持在20～30分钟，以比对照值延长2倍为宜，或以部分凝血活酶时间延长2～3倍为度。肝素治疗的疗效判断：有效指标为临床病情好转，出血停止或减轻，血压稳定回升，尿量增多，DIC的实验室指标改善或恢复正常。通常可以继续用药5～7天，待病情稳定后再考虑停药。
4. 补充凝血因子在肝素抗凝治疗的基础上，可以输注新鲜全血、血浆或纤维蛋白原浓缩制剂。如DIC的病理过程仍在进行，可补充洗涤的红细胞悬液和血小板悬液或抗凝血酶Ⅲ浓缩物等。
5. 抗纤溶治疗：纤溶有利于DIC时血栓的溶解，但可致再出血；抗纤溶药物能够降低纤维蛋白溶解活性，促进凝血作用，有利止血。但必须在应用肝素治疗的基础上，适当选用。否则将加重DIC的发展，所以不宜将抗纤溶药物作为首选的止血药。临床上常用的有：
   1. 6-氨基己酸（EACA）4～20g/d，静滴；
   2. 对羧基苄胺（止血芳酸，PAMBA），1次0.2～0.4g，静注或静滴；
   3. 止血环酸（凝血酸，AMCHA）1次0.4～1.0g，静滴；
   4. 抑肽酶，8～10万U/d，分2～3次静滴。

bubble_chart 鑑别

鉴别诊断上，急性DIC应注意与重症肝病引起的凝血障碍和原发性纤溶亢进症相鉴别。如肝病时出现DIC，血小板应低于50×10⁹/L，纤维蛋白原低于1000mg/L，FDP高于60mg/L。