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一般医学训练手册－社区医学Ⅳ

第二章社区医学相关选修－儿科

第三节儿童发烧之处置

作者：王怜人

壹、发烧之机转

体温是经由下视丘的thermosensitive neurons 所调节。因感染，疫苗，生物制剂，组织伤害，恶性肿瘤，药物，自体免疫疾病以及内分泌、代谢疾病等产生的外因性产热素（exogenous pyogens）或发炎细胞产生的细胞激素导致内因性产热素（endogenous pyogens）的产生，刺激下视丘分泌前列腺素E2 （prostaglandin,PGE2），使得体温调节中枢借由调节体温的定位点上升，以提高体温（发烧）来维持thermostat。正常体温也有日夜变化（diurnal variation），清晨（2~4时）最低而午后（14~18时）较高0.5~0.8 度左右。而且增加体温有助于减少微生物繁殖和促进嗜中性球与interferon活性，因此发烧是一种身体的调节与防御反应。然而发烧的时候需要产生多余的热量，所以会增加氧气消耗量、二氧化碳制造量与心脏输出量，这些对于患有心脏病、慢性贫血、慢性肺病、糖尿病与先天代谢异常的儿童，发烧可能是无法承的负担。此外六个月到五岁间热性痉挛危险期,尤其是癫痫病童可能因为发烧而导致痉挛。因此临床上会给与这些孩子或因发烧觉得不舒服的孩子退烧药，以减轻不舒服，使得有食欲，恢复体力以早点痊愈。

贰、发烧之表征

一般腋窝温大于38℃（100.4°F）或肛温大于38.5℃（101.3°F），或是较平常体温高出0.5~0.7℃就是发烧。电子温度计较水银温度计高约0.1~0.3℃。腋窝温约15分钟，肛温约5分钟即可达到恒定温度。

一、发烧的特征：

（一）a single isolated spike：非来自感染而与血液制品输液、药物、procedures 有关。

（二）大于41℃的高热：急性病毒感染，细菌性尤其是葛兰氏阴性菌败血症，波及下视丘的中枢神经系统感染症、颅内出血，malignant Hyperthermia，药物热或中暑。

（三）小于36℃的低体温：败血症，cold exposure, hypothyroidism,或过度使用退烧药。

（四）Relative bradycardia（temperature-pulse dissociation）：在发烧的状况下仍维持低脉搏，考虑typhoid fever, brucellosis, leptospirosis, or drug fever。

二、伴随症状的有无：

（一）咳嗽、流鼻水等上呼吸道症状。

（二）眼结膜、口腔、咽喉、扁桃腺、耳膜等黏膜变化。

（三）疹子、出血、紫斑、黄疸等皮肤变化。

（四）腹痛、呕吐、腹泻等肠胃道症状：不一定是肠胃疾病，肺炎会腹痛，婴幼儿泌尿道感染也会引起肠胃道症状。

（五）频尿、排尿痛、血尿、可口可乐尿等泌尿道症状。

（六）痉挛，头痛、呕吐、脖子僵硬等中枢神经系统感染症状。

（七）cyanosis, chest pain,心悸（tachycardia）等心血管症状。

（八）骨、关节、肌肉的红、肿、热、痛、运动受限等症状。

参、诊察要点

一、全身状态、活动力：“比平常没有精神吗？”，“比较嗜睡吗?”

二、check vital signs：包括脱水的确认。

三、胸腹部听、触诊：包括淋巴节肿大、肝脾肿大的有无。

四、婴幼儿的大囱门、反射等神经学检查。

肆、问诊注意事项

一、年龄

二、past history：birth history, including prenatal history, vaccination

三、 family history：同居家族现在的健康状态，家族遗传疾病的有无

四、present illness：发烧的高度与持续情形，有无使用退烧药

五、是否上幼稚园、托儿所，及其传染性疾病流行状况

六、生活环境与宠物饲养的有无

七、药物使用状况

八、最近的旅行与饮食内容

九、家庭内的环境温度（室温）

伍、发烧之处置

一、一般而言体温小于39℃，活动力不错而有食欲的话，不需要使用退烧药。退烧药除了症状缓解之外，无助于改变感染病程。但对于前述有慢性心肺血管疾病，代谢异常，脑神经疾病及有热性痉挛危险性的孩子，则应给予退烧药。

二、高于41℃的高热，会恶化意识状态应予以退烧。

三、注意水分的补给。

四、可以30℃左右的温水（而非酒精），用毛巾或海绵擦拭身体。

五、药物治疗

儿童使用阿斯匹灵（aspirin）可能会伤害肝脏与脑部，而导致雷氏症候群

（Reye syndrome），所以阿斯匹灵不可以在18岁以下儿童当作退烧药使用。

（一）乙醯氨基酚（acetaminophen）

1.每次每公斤10～15毫克，每4～6小时使用。

2.口服约1个小时后达最高血中浓度。

3.过量可能引发产生肝衰竭。

4.长期使用有发生肾脏伤害的可能。

（二）异丁苯乙酸（ibuprofen）

1.每次每公斤5-10毫克，每6-8小时使用一次。

2.可能的副作用包括胃部不适、上消化道出血、减少肾脏血流。

（三）Diclofenac：

1.有口服及塞剂二种剂型。

2.每次每公斤1毫克，每8小时使用一次。

3.塞剂约30分～1小时后达最高血中浓度。