bubble_chart 概述

睪丸腫瘤并不常見，僅佔全身惡性腫瘤的1%。根據世界各地的統計資料，睪丸腫瘤的發病有地區和種族差異，歐美發病率較高，中國較低，但因為以下原因睪丸腫瘤受到特別重視。①70年代以後治療上有突破性進展，使死亡率從50%降至10%左右。②是15～35歲青年最常見癌，因為年輕人所以能承受手術、放療、化療等嚴格的綜合治療。③有分化的傾向，自發的或治療後由惡性變為良性，如轉移癌經化療後轉為良性畸胎瘤。若能弄清其機制，有可能使惡性腫瘤分化為良性腫瘤。④腫瘤分泌標記物質，可以從血中查出，其他腫瘤不常見。

bubble_chart 病因學

隱睪被認為發生睪丸腫瘤的危險因素，其發生腫瘤的機會比正常睪丸高3倍～4倍。睪丸腫瘤中有7～10%發生在隱睪。據觀察10歲以後手術者不能防止，10歲前手術可明顯減少，3歲前手術能避免發生腫瘤。

另外睪丸腫瘤與遺傳、多乳症、以及外傷睪丸萎縮、激素等亦有一定關係。

bubble_chart 病理改變

睪丸腫瘤病理分類方法較多，至1986年Morse等將各種常用的分類法總結歸納(表25-1)，根據這個分類，睪丸腫瘤可分為原發性和繼發性兩大類。原發性腫瘤中，又可分為生殖細胞瘤和非生殖細胞瘤，并特別將生殖細胞瘤中最常見的精原細胞瘤單獨列出，這對指導治療和闡明預後有獨到之處。

睪丸生殖細胞瘤都是同一來源，受不同致癌因素的影響，可發生精原細胞瘤或胚胎組織和胚外組織腫瘤如胚胎癌、畸胎癌以及絨癌、卵黃囊腫瘤。見下表(表25-1)。

表25-1  睪丸腫瘤組織分類

（一）原發性腫瘤 1.生殖細胞腫瘤 （1）精原細胞瘤 典型精原細胞瘤 間質型精原細胞瘤 精母細胞瘤性精原細胞瘤 （2）胚胎瘤 （3）畸胎瘤（有無惡性變） 成熟型 未成熟型 （4）絨膜上皮癌 （5）卵黃囊腫瘤（內胚竇、胚胎性腺癌） 2.非生殖細胞腫瘤 （1）性腺基質腫瘤 （2）間質(leydig）細胞瘤 支持（xertoli為）細胞瘤 （3）性腺胚細胞瘤 （4）其他類型腫瘤 睪丸腺癌 間質性腫瘤 類癌 腎上腺殘留腫瘤 （二）繼發性腫瘤 1.網狀內皮組織腫瘤 2.轉移性腫瘤 （三）睪丸旁腫瘤 1.腺瘤樣腫瘤 2.附睪囊腺瘤 3.間質性腫瘤 4.皮質瘤 5.轉移瘤

bubble_chart 臨床表現

睪丸腫瘤常在無意中發現陰囊內有腫塊，亦有感局部隱痛和沉重感。隱睪可能出現腹股溝、下腹腫物。一個萎縮的睪丸突然增大應想到腫瘤，急性疼痛不常見，但10%可有類似睪丸炎或附阜炎的病狀。大約10%病人主要表現為轉移癌病狀，如鎖骨上腫大淋巴結，肺轉移咳嗽和呼吸困難等。

睪丸檢查從健側開始，作為對比大小、硬度和輪廓。腫瘤一般不敏感，不像正常組織的感覺。附睪清楚分開，鞘膜和陰囊無粘連，常無積液。腫瘤的大小和有無轉移癌常表現為正常睪丸組織內的不規則腫物。擴散至附睪和精索的占10～15%，預後不良。

bubble_chart 診斷

（一）腫瘤標記（瘤標） 目前應用最廣的是胎甲球（AFP）和人類促性腺激素（HCG）。

AFP：正常值＜40ng/ml，半衰期4天～5天。睪丸腫瘤中全部卵黃囊瘤、50～70%胚胎癌、畸胎癌時升高；純絨癌和純精原細胞瘤不升高。

HCG：正常值＜1ng/ml，全部絨癌和40～60%胚胎癌HCG陽性，「純」精原細胞瘤5～10%陽性。

應用以上兩種瘤標檢查，非精原細胞瘤90%有其一或兩都陽性。純精原細胞瘤HCG陽性占5～10%，即90%以上純精原細胞瘤不產生瘤標，非精原細胞瘤不產生瘤標者10%，所以一旦臨床上診斷睪丸腫瘤後應立即行睪丸切除術，不必等候瘤標結果。

瘤標可作為觀察療效的指標，手術或化療、放療後迅速下降則預後較好，下降緩慢或不下降者可能有殘餘腫瘤。所以一旦臨床上診斷皋丸腫瘤後應立即行辜九切除術，不必等候瘤標結果。

瘤標可作為觀察療效的指標，手術或化療、放療後迅速下降則預後較好，下降緩慢或不下降者可能有殘餘腫瘤。

(二)B超 可用於確定睪丸內腫瘤和腹股溝有無轉移淋巴結等病狀。

(三)CT及MRI可發現腹膜後淋巴結轉移灶＜2cm的病變。

另外還有足背淋巴造影和泌尿系造影等。

bubble_chart 治療措施

睪丸腫瘤的治療決定於其病理性質和分期，治療可分為手術、放療和化療。首先應做經腹股溝的根治性睪丸切除術。標本應作詳細檢查，最好行節段切片，瞭解腫瘤性質，尤其是精原細胞瘤是純的還是混合的，治療上有相當大的差別，一般統計精原細胞瘤65～70%已有轉移。如果純精原細胞瘤無腹膜後淋巴結轉移而已有肺、肝轉移灶，應想到非精原細胞瘤成分，以下分別討論治療方案。

(一)精原細胞瘤 睪丸切除後放射治療，25～35GY(2500～3500rad)3周照射主動脈旁和同側髂、腹股溝淋巴結。第l期者90～95%可生存5年。如臨床發現腹膜後病變即第2期，則縱隔及鎖骨上區亦照射20～35GY(2000～3500rad)2～4周5年生存率亦可達80%以上。腹內大塊轉移和遠處病灶預後不良，生存率僅20～30%，近年亦用含順鉑的化療，生存率可以明顯提高，60～100%有效應(PVB或DDP十GY)化療方案在下段內介紹。

睪丸切除時精索有病變者，半側陰囊亦應包括在照射區內。腹部有＞10cm腫瘤，肺部轉移癌均有明顯的放療效應。

(二)非精原細胞瘤 包括胚胎癌、畸胎癌、絨癌、卵黃囊腫瘤或各種混合組成腫瘤。腹膜後淋巴結轉移極常見，由於對放射線不如精原細胞瘤敏感，因此，除睪丸切除外應同時行腹膜後淋巴結清掃術，第l期病例手術證明約10～20%已有轉移，即病理屬2期。睪丸切除加腹膜後淋巴結清除術，病理l期者90%左右可生存5年以上，病理2期者降至50%左右。第3期遠處轉移144例中肺89%，肝73%、腦31%、骨30%、腎30%、腎上腺29%、消化道27%、脾13%、腔靜脈11%。以化療為主要治療。在非精原細胞瘤中絨癌常是先轉移至肺等遠處病灶。在治療過程中密切觀察瘤標記HCG及AFP的改變。

嬰幼兒3歲以內胚胎癌惡性程度比成年人低，對手術、化療、放療耐受性差，腹膜後淋巴結轉移亦低於成年人，僅4%左右，一般不考慮行腹膜後淋巴結清除術，小兒畸胎瘤、卵黃囊腫瘤等處理與胚胎癌相同。死亡多為血行轉移。必要時行化療。

化療：化療在非精原細胞瘤中有一定地位，主要適應證：①預後不良的I期非精原細胞瘤，已侵及精索或辜九，切除後瘤標仍持續升高者。②ⅡA─Ⅳ的非精原細胞瘤。③晚期難治的腫瘤復發或用藥無效，採用挽救性化療方案。

化療方案PvB為基礎應用最廣，即順鉑，長春新鹼，博來黴素組成。常用方案：順鉑20mg/m2/日。第1、2、3、4、5日，長春新鹼o．2mg/kg。第2年，博來黴素30mg/周，第2、9、16日，3周為一療程，共12周。

上述三藥綜合治療，部分緩解可達100%，完全緩解70%。I期睪丸腫瘤無轉移淋巴結者可不作化療，亦有主張Ⅱ期病例在多發時再次化療，可減少對病人不必要的打擊。

腹膜後大塊腫瘤，未超過橫膈亦可化療，等腫瘤縮小再作腹膜後淋巴結清除術。Ⅲ期患者以化療為主。

bubble_chart 治癒標準

 睪丸腫瘤自然病史短，常用2年生存判斷療效，由於生存并不一定治癒，近年用5年生存作為療效標準。

bubble_chart 預後

(一)罕見完全自發消退。

(二)所有成人生殖細胞腫瘤應視為惡性，所謂「良性畸胎瘤」鏡下有向管侵犯最終29%單純睪丸切除者死於腫瘤。小兒畸胎瘤為良性。

(三)白膜為天然屏障，腫瘤穿破常在腫瘤縱隔，該處是血管、淋巴管、神經和小管通過部位，10～15%擴展到附睪和精索者淋巴和血行轉移危險增加。

(四)全部睪丸腫瘤好發於淋巴轉移，雖然純絨癌也有血液播散。精索4根～8根淋巴管向上扇形散開至腹膜後淋巴鏈。右側睪丸的最初到達的淋巴結是L3椎體主動脈區間的淋巴結，左側睪丸第一梯隊淋巴結主動脈旁區：左輸尿管、腎靜脈、腸繫膜下動脈起始部與主動脈間。向上可達乳糜池、胸導管、鎖骨上淋巴結(左側為主)，亦可向下逆行轉移至髂、腹股溝淋巴結。腹股溝病亦可由陰囊病變轉移引起。

(五)淋巴結以外轉移可直接侵入血管或瘤栓從淋巴靜脈吻合處播散，大多數血行轉移在淋巴轉移之後。如果A期非精原細胞僅做睪丸切除術則20%擴散，其中大多數即80%為腹膜後轉移淋巴結，20%轉移與之無關。純精原細胞瘤轉移常為精原細胞瘤，少於10%為其他成分轉移，而有其他成分轉移者占純精原細胞瘤死亡的30～45%。

非精原細胞瘤發展迅速，倍增時間僅10天～30天，治療無效者85%二年內死亡，其餘在三年以內。精原細胞瘤可以在有效的治療後經2年～10年復發。