bubble_chart 概述

盆腔炎（pelvic inflammatory disease, PID）有兩種不同的含義：

1. 盆腔炎的範圍包括盆腔生殖器官（子宮體部、輸卵管、卵巢）及盆腔腹膜與子宮周圍的結締組織（又稱蜂窩組織）的炎症。
2. 在國外的一些文獻中，盆腔炎與輸卵管炎互相通用，所謂的盆腔炎即指輸卵管炎。

我們同意第一種意見，認為盆腔炎不僅限於輸卵管炎。

根據病原體的差異，盆腔炎又可分為兩大類，一類稱為「特異性盆腔炎」，包括由淋球菌、結核桿菌以及由分娩所致的炎症（即產褥感染）；另一類稱為「非特異性盆腔炎」， 指此類炎症的病原體與病因均無特異性，本章內容主要包括後者，「特異性盆腔炎」已在另章詳述。

盆腔炎是一種較常見的婦科疾病，在一些性生活紊亂、性病氾濫的國家中，此症尤為常見。據美國1983年的統計，該國全年約有85萬婦女患盆腔炎，其中需住院治療者約為20萬人。

在我國性病雖已較少見，但由於醫療條件的限制或對婦科小手術的無菌操作重視不足以及宮內節育器的廣泛應用等原因，盆腔炎仍不罕見，但目前尚無對發病率的較大量統計數字可資參考。

bubble_chart 病因學

多年來已知淋球菌、結核桿菌、較常見的葡萄球菌、溶血鏈球菌以及大腸桿菌等是導致盆腔炎的主要致病菌，但某些寄生蟲如絲蟲、血吸蟲以及流行性腮腺炎病毒亦偶可感染盆腔生殖器官。

近年來由於塗片、培養技術以及血清免疫學的改進和提高，對導致盆腔炎的病原體方面不斷有了新的發現和認識。目前一般認為盆腔炎的病原體可以分為以下幾大類：

1. 內原性病原體 所謂內原性是指這些病原體在正常情況下即寄生於陰道中，但不致病。這是由於陰道內存在著大量革蘭氏陽性、厭氧陰道桿菌，而這些桿菌通過對陰道粘膜細胞中糖原的發酵作用而產生大量乳酸，維持陰道在酸性（pH4～5）狀態，從而使原可致病的病原體不產生危害，但一旦環境改變（如pH上升）或條件有利（如組織有損傷），這些病原體即活躍起來而產生破壞作用。此外，血供障礙及組織壞死則有利於厭氧菌的繁殖與生長，并起致病作用。

   寄生於陰道及宮頸外口處的菌叢并常為盆腔炎的致病體者有：

   需氧菌：表皮葡萄球菌，乙型鏈球菌中的B、D族、糞鏈球菌，大腸桿菌，類白喉桿菌，八迭球菌屬，變形桿菌。

   厭氧菌：厭氧乳酸桿菌，厭氧鏈球菌，消化鏈球菌，消化桿菌，脆弱類桿菌，產氣莢膜梭狀芽胞桿菌，真桿菌屬，韋永氏球菌，放線菌，克雷白氏氣桿菌屬，黑色素原桿菌等，此外人支原體屬及丁型支原體屬也是在正常人陰道內寄生，而導致盆腔炎的病原體。有些作者甚至發現人支原體是導致盆腔炎的較常見病原體。

2. 外原性病原體

   （一）細菌 常見的有與性生活有關的淋球菌、結核桿菌。在自然環境中常見的綠膿桿菌等均是常見的致病原，前二者所致的炎症已在另章詳述。

   （二）沙眼衣原體 在某些發達及發展國家中，沙眼衣原體與淋球菌均屬性病類，是導致盆腔炎的重要病原體。在一些資本主義國家，急性輸卵管炎患者的輸卵管分泌物約有50%可培養出沙眼衣原體。

   （三）寄生蟲 血吸蟲、絲蟲均可成為盆腔炎的感染原，但這類感染較為罕見，僅偶見於此類寄生蟲病的高發地區。

   （四）流行性腮腺炎病毒 多年來已知此種病毒可致卵巢炎。腮腺炎較少發生在成年人，而腮腺炎患者合併有腮腺炎病毒卵巢炎者，僅佔極少數且所引起的症狀不明顯，故易被忽視。至於其他病毒是否也可導致盆腔炎，目前尚無定論，需進一步加以研究。

3. 有關檢查病原體的幾個問題

   （一）取標本檢查病原體可以通過：(1)作陰道後穹窿穿刺取盆腔液，或膿液，作培養或塗片檢查，但經穿刺所發現的細菌有可能是陰道污染菌而非真正的致病菌；(2)作腹腔鏡或剖腹探查，在直視下取輸卵管傘端或盆腔膿腫的膿液作培養或塗片檢查；(3)在宮頸管內取分泌物作培養或塗片檢查，如發現有某種病原體亦可為盆腔炎的致病原提供一些線索；(4)對較嚴重的盆腔炎患者，應常規作血液培養檢查，如能培養出細菌，則應認為是致病菌，因其受到污染的機會較少。

（二）近年來對厭氧菌的檢查有了不少改進，如應用氣體色譜法以辨認厭氧菌，方法簡便而可靠；又如塗片染色的改進及免疫螢光檢查法的應用均大大提高了發現厭氧菌的準確性。以往對盆腔內炎性液體的培養所得結果往往是「培養陰性」。這有兩種可能性，一種是膿液中的細菌確已不存在，另一種可能是培養技術有問題。目前一般認為擬桿菌屬（尤其是脆弱擬桿菌）、梭狀芽胞桿菌屬，以及消化鏈球菌等均為導致嚴重盆腔炎的厭氧菌。因此不斷改進厭氧菌的培養技術以提高其發現率，對正確診斷與有效治療盆腔炎極為重要。

（三）盆腔炎症往往是由於一種以上病原體所致的混合感染，即使是所謂特異性盆腔炎，如淋球菌或結核桿菌所致的盆腔炎也往往并非單一的細菌感染，而很可能合併有其他病原體，常為需氧菌與厭氧菌的混合感染。在所培養出的細菌中厭氧菌約占60～70%。嚴重的盆腔炎症或已形成盆腔膿腫者常是大腸桿菌與某種厭氧菌的混合感染，惡臭的膿液是由於厭氧菌而非大腸桿菌所致。在瑞典有人發現25%的淋菌性輸卵管炎患者的膿液中可同時培養出沙眼衣原體。在其他國家亦有類似的報導。因此，在治療急性盆腔炎時，應經常考慮到混合感染的存在，而合理使用抗生素。

盆腔膿腫有獨特的診斷與處理問題，故專節加以論述。

膿腫的含義：輸卵管積膿、卵巢積膿、輸卵管卵巢膿腫以及由急性盆腔腹膜炎與急性盆腔結締組織炎所致的膿腫均屬盆腔膿腫的範疇。這些膿腫雖各有其特點，但亦有不少相同之處。

眾多不同的病原體可以引起盆腔炎，這些病原體的到達盆腔生殖器官或組織可以經由以下幾種途徑：

1. 經血液傳播 眾所周知，大多數的盆腔結核感染，其結核菌是由肺或其他器官的結核灶經血液傳播的。較罕見的流行性腮腺病毒所致的卵巢炎也是經血液傳播，血吸蟲卵之沉積於輸卵管，也是血行感染的結果，而全身性的菌血症亦可導致盆腔炎症。
2. 經淋巴傳播 盆腔結締組織炎，包括子宮旁炎，多與宮頸炎症有關。嚴重的宮頸炎，如宮頸癌所引起的炎症，往往通過淋巴而感染盆腔結締組織。由於宮頸及陰道損傷而引起的炎症，也常導致盆腔結締組織的感染。絲蟲病亦可通過淋巴管而引起盆腔急性淋巴管炎甚至盆腔器官炎症，但這種情況較罕見。
3. 直接蔓延 瀰漫性腹膜炎、闌尾炎，以及急性腸憩室炎均可直接影響盆腔生殖 器官。經腹進行的婦科手術，尤其是伴有結腸損傷時，可引起嚴重的盆腔感染。嚴重的直腸感染時，細菌亦偶可穿過腸壁而直接感染盆腔器官，即使是較簡單的經腹全子宮切除術，亦可導致陰道殘端上部的盆腔結締組織炎。經陰道進行子宮切除術，則更有此種可能。
4. 上行性感染 絕大多數盆腔炎係由陰道內的病原體沿粘膜上升而感染盆腔器官。不僅淋球菌是沿粘膜上升至輸卵管，其他病原體也是如此。動物實驗證實結紮輸卵管即不再發生輸卵管炎症。在正常情況下陰道及宮頸外口寄生有大量致病菌，但由於處在強酸性的環境中而不致病，宮頸內口以上則是無菌的。宮頸管經常為粘稠的粘液所堵塞，成為有效的屏障使陰道內的細菌不易上升至宮腔而致病。一旦陰道內的酸鹼度發生改變或宮頸管的粘液變得稀薄或消失，則陰道內的細菌即可上升至宮腔。月經來潮時宮頸粘液被衝出，月經血中和了陰道的酸度，有利於陰道菌叢的活躍與上升。原僅停留在前庭大腺或宮頸處的淋球菌常在月經後沿粘膜上升而導致輸卵管炎，即此之故。

近年來，對陰道細菌上升的機理又有新的闡釋，認為細菌的上升可能與以下三種因素有關：

（一）精子可成為攜帶病原體的媒介 近年來，一些國家的臨床工作者注意到有些盆腔炎患者是有性交頻繁或亂交史的已婚或未婚青年婦女，但并無性病感染，因而認為盆腔炎與過頻的性生活有關。另一些作者則通過電鏡檢查在精子頭部發現有大腸桿菌、淋球菌、支原體、弓形體或巨細胞病毒等可致病的病原體，而當精子通過宮頸屏障進入宮腔及輸卵管時即將這些病原體帶入而導致炎症的發生。

（二）滴蟲可作為媒介 一些學者在子宮腔、輸卵管腔甚至在盆腔液中發現滴蟲的存在。由電鏡檢查發現在滴蟲的表面附著有大量細菌；在培養滴蟲時可同時培養出大量革蘭氏陰性或厭氧菌。這些事實更新了舊的概念，認識到滴蟲感染并非是一種僅產生瘙癢而無足輕重的炎症；滴蟲很可能是一種可攜帶其他病原體上升到宮腔及輸卵管引起炎症的重要媒介。

（三）被動運輸 有人發現在陰道內放置的炭微粒可於短時間內進入宮腔甚至輸卵管，認為子宮的收縮以及橫膈呼吸運動所引起的腹腔負壓可將陰道內的微粒吸入宮腔，因而推論出存在於陰道內的病原體也可能被這種負壓吸入宮腔，從而導致盆腔炎。

但這些對盆腔炎發病機制的新概念尚有待在今後更大量的研究工作加以充實。

近年來，宮內避孕器的應用已成為最重要的節育措施之一，有關宮內避孕器的安放與盆腔炎的發生之間有密切關係的文獻報導愈來愈多。據國外的大量統計數字表明安放宮內避孕器的婦女，其盆腔炎的發病率約5～10倍於不安放的對照組，炎症多發生在安放的初期。放線菌是較常見的致病菌。安放盾形或帶尾絲宮內避孕器的婦女，盆腔炎的發病率又明顯高於安放環形避孕器者。另一有意義的觀察結果是採用陰道隔或宮頸帽避孕的婦女，其盆腔炎的發病率則低於用藥物避孕者。這些事實說明宮內避孕器確係導致盆腔炎的重要誘因，而在性交時加一道宮頸屏障（採用宮頸帽、陰道隔）可以減少上行性感染的發生機會。

bubble_chart 診斷

診斷盆腔炎應注意事項

1. 詢問病史時應注意瞭解患者是否帶有宮內避孕器，并瞭解其性生活史，有無過頻及亂交情況。
2. 單憑病史症狀與體徵并不一定能肯定盆腔炎的存在。縱能基本肯定，尚需進一步明確炎症的性質。
3. 應將在宮頸口、後穹窿穿刺或腹腔鏡檢查所取得的分泌物作細菌塗片及培養（包括厭氧菌培養）檢查，并作藥敏試驗以期能較準確地瞭解致病的病原體，採取針對性措施。
4. 如有可能，應常規作超聲檢查以瞭解盆腔內有無包塊。如有，須定其性質（是否膿腫）。

盆腔膿腫大而位低且能觸之有波動感的盆腔膿腫，其診斷一般無困難，必要時還可用穿刺吸引法，如吸出膿液，診斷即可確立。如有可能，應將膿液作普通及厭氧菌培養，以明確病原體的類型。

位置較高的宮旁炎性包塊，單憑婦科檢查甚難確定包塊是否為膿腫，而進行陰道後穹窿穿刺亦不安全，須借助於輔助診斷方法：

1. 超聲檢查 臨床上懷疑為膿腫的包塊，用超聲檢查，可以發現包塊內有多種回聲區，提示包塊內有液體（膿液）。此法為非損傷性檢查，簡便易行，可靠性可高達90%以上。
2. 放射性同位素掃瞄 近年來有人採用67鎵或111銦標記的白細胞作掃瞄以診斷腹腔膿腫，取得較高的準確率，應用111銦作掃瞄，準確率可高達85～100%。但目前臨床上尚少應用。
3. 計算機斷層掃瞄（CT） 應用此法以診斷腹腔膿腫可獲得100%的準確率。但此法費用昂貴，目前尚不能普遍應用。

bubble_chart 治療措施

治療原則

1. 對急性盆腔炎患者，應給以積極、徹底的治療，以防止炎症變為慢性，後者較頑固，且將影響生育功能。
2. 針對病原體進行治療。盆腔炎多為混合感染，如細菌培養陽性，可根據藥敏試驗而選用最有效的抗生素治療。如無培養條件，或無對厭氧菌作培養的條件，則可假定有該菌存在而選用可殺滅該菌的抗生素。近年來滅滴靈已被廣泛應用於治療厭氧菌感染，此藥殺菌力強，副作用少，價廉。
3. 對有炎性包塊的患者，如用抗生素治療效果不顯應即考慮手術治療。

盆腔膿腫

1. 抗生素治療 長期以來對盆腔膿腫的治療主要依靠切開引流或將膿腫切除。由於廣譜抗生素的不斷出現，主要應用抗生素已成為另一種對某些盆腔膿腫的有效防治措施。

   選用的藥物應對厭氧菌（尤其是脆弱類桿菌）有效而且最好是廣譜藥。目前常用於治療盆腔膿腫的藥物是氯林可黴素，滅滴靈以及第三代的頭孢菌素，如噻吩甲氧頭孢菌素（cefoxitin）等（用藥劑量見前）。厭氧菌對組織的破壞力甚大，使局部血循環受到損害以致藥物很難達到病灶處。但有人發現氯林可黴素在膿腫內可達到較高的濃度，這是由於多核白細胞可以將此藥帶入膿腫中，從而使其發揮有效的作用。

   藥物的應用一般僅限於治療較早期的輸卵管卵巢膿腫。所謂治療有效是指症狀消失或緩解，體溫降至正常、包塊縮小且觸痛已不明顯。據報導藥物治療的有效率可達70%左右。但單純使用藥物治療是否可達到根治目的，即包塊完全消失，膿腫不再復發，則尚無定論。如經藥物治療，雖取得療效，但所遺留的包塊尚大時，常需再用手術將病灶切除。在藥物治療的過程中必需隨時警惕膿腫破裂的可能。如膿腫突然發生自然性破裂，膿液大量溢入腹腔中，可以危及生命，此時必須立即進行手術治療。

2. 手術治療

   （一）切開引流 對位置已達盆底的膿腫，常採用後穹窿切開引流方法予以治療。膿液大量引流後，患者的症狀可以迅速緩解。有人主張將後穹窿切開後可放置較粗的橡皮管，上端直達膿腔，下端留在陰道內，但如切口較大引流通暢，則不必加用橡皮管。亦有人主張用空針接注射器向膿腔內注入抗生素，反覆吸、注亦可達到引流的作用。在應用引流法的同時可加用抗生素口服或肌注。

此種方法對治療急性盆腔結締組織炎所致的膿腫，尤其是對子宮切除術後所形成的膿腫，效果較好，一旦膿液全部引流，患者即可達到治癒的目的。如系腹腔內的膿腫，則引流只能達到暫緩解症狀的目的，常需在以後剖腹探查將病灶切除，其時盆腔組織的急性炎症階段已過，手術可以比較安全易行。

（二）手術切除膿腫 不少人認為除可以很容易經陰道引流的盆腔膿腫外，其他各類腹膜腔內的膿腫，包括輸卵管積膿、卵巢膿腫以及輸卵管卵巢膿腫等，進行手術切除是最迅速而有效的治療方法。患者入院經48～72小時的抗生素治療後即可進行手術。

手術範圍應根據患者情況而定。患者年輕、尚無子女者，應僅切除患側的子宮附件，如對側附件外觀尚可，應予保留，使患者有生育的機會。如患者已有子女，且年齡較大，則應作雙側附件及全子宮切除術，使不再復發。如術時發現雙側附件均已嚴重破壞，則不論患者年齡大小均宜將雙側附件及全子宮切除。年輕者術後可用雌激素治療以減輕人工閉經障礙。

採用此種方法除可以迅速取得療效外，尚可避免膿腫破裂所引起的嚴重後果。但即使在術前採用抗生素治療2～3日，手術時仍應注意操作輕柔，避免傷及腸道，或使膿液大量溢至腹腔內。