| 病名 | 布魯菌病 |
| 別名 | 布病, 波狀熱, brucellosis |
布魯菌病(brucellosis，布病)，也稱波狀熱，是布魯菌引起的急性或慢性傳染病，屬自然疫源性疾病，臨床上主要表現為病情輕重不一的發熱、多汗、關節痛等。
bubble_chart 流行病學
本病全球分佈，每年上報WHO的病例數愈50萬。地中海地區、亞洲及中南美洲為高發地區。國內多見於內蒙、東北、西北等特區，全國104個疫區均達到基本控制標準，但90年代以來，散發病例以30～50%的速度增加，個別地區還發生暴發流行。
(一)傳染源 羊在國內為主要傳染源，其次為牛和豬。這些家畜得本病後，早期往往導致流產或死胎，其陰道分泌物特別具傳染性，其皮毛、各臟器、胎盤、羊水、胎畜、乳汁、尿液也常染菌。病畜乳汁中帶菌較多，排菌可達數月至數年之久。
(二)傳染途徑 在國內牧民接羔為主要傳染途徑，獸醫為病畜接生也極易感染。此外，剝牛羊皮、剪打羊毛、擠乳、切病毒肉、屠宰病畜、兒童玩羊等均可受染，病菌從接觸處的破損皮膚進入人體。實驗室工作人員常可由皮膚、粘膜感染細菌。進食染菌的生乳、乳製品和未煮沸病畜肉類時，病菌可自消化道進入體內。此外，病菌也可通過呼吸道粘膜、眼結膜和性器官粘膜而發生感染。
(三)易感人群 人群對布魯菌普遍易感，青壯年男性由於職業關係，其發病率高於女性。國內以特區牧民的感染率最高，多發生於春未夏初或夏秋之間，乃與羊的產羔季節有關。患病後有一定的免疫力，但再感染者并不太少見。
國際上將布魯菌分馬爾他（羊）、流產（牛）、豬、犬、森林鼠及綿羊附睪等6個生物種，19個生物型，即羊種（3個生物型）、牛種（8個生物型，牛3型和牛6型菌的生物特性是一致的，1982年國際微生物學會布魯菌分類學會將其合併為一個生物型稱為3/6型）、豬種（5個生物型，原為4型，1982年國際會議上增加第5型）、森林鼠種、綿羊附著和犬種各一生物型。我國以羊種菌佔絕對優勢，其次為牛種菌，豬種菌僅存在於少數地區。近年發現在23個省區，犬中的犬種感染率為7.5%，五省區抽樣調查，人群的感染率為6.1%。
布魯菌為一不活動、微小的多形球狀桿菌，革蘭氏染色陰性，無芽胞形成。該菌對光、熱、常用化學消毒劑等均很敏感；日光照射10～20分鐘、濕熱60℃10～20分鐘、3%漂白粉澄清液等數分鐘即可將其殺滅。布氏桿菌在外界環境的生活力較強，在乾燥土壤、皮毛和乳類製品中可生存數周至數月，在水中可生存5日至4個月。布魯菌僅產生內黴素，對實驗動物具一定毒性。
布魯菌自皮膚或粘膜進入人體後，中性多核粒細胞首先出現，被吞噬的牛型細菌可部分被殺死，但羊型菌不易被殺。存活的 布魯菌隨淋巴液到達到局部淋巴結。根據人體的抗病能力和侵入菌的數量及毒力，病菌或在局部被消滅，或在淋巴結中生長繁殖而形成感染灶。當病菌增殖達到相當數量後，即衝破淋巴結屏障而侵入血循環，此時可出現菌血症、毒血症等一系列症狀。
病菌進入血循環後易在肝、脾、骨髓、淋巴結等網狀內皮系統中形成新的感染灶，後後中網病菌又可多次進入血循環而導致復發。發熱呈波狀型（故本病又稱波狀熱）。
布魯菌主要寄生於巨噬細胞內，與其他寄生細胞內細菌所引起的慢性傳染病一樣，其發病機理以遲發型變態反應為主。
布病的發生發展乃甚為復發，一則與菌血症、毒血症、變態反應有關，二則該菌侵犯多個器官，三則抗菌藥物與抗體不易進入細胞，所以本病臨床表現複雜、難治。
網狀內皮系統在急性期呈瀰漫增生，在慢性期則可出現由上皮樣細胞、巨細胞、漿細胞、淋巴細胞等所組成的肉芽腫，此係組織對細菌產生的變態反應。肝、脾、淋巴結及骨髓中均可有類似病變。在羊型和豬型布氏桿菌病中，特別是在後者中常有化膿性肉芽腫形成。
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血管的增生破壞性病變也為變態反應所致，主要累及肝、脾、腦、腎等的小血管及毛細血管，導致血管內膜炎、血栓性脈管炎、臟器的漿液性炎症與微小壞死等。
骨、關節和神經系統的變態反應性炎症主要表現為關節炎、關節強直、脊椎炎、骨髓炎、神經炎、神經根炎等。肺可有出血卡他性肺炎，心臟病變較血管病變少見，有心內膜炎、心肌炎等。腎混濁腫脹，偶見瀰漫性腎炎和腎盂腎炎。此外，尚有睪丸炎、附睪炎、子宮內膜炎等。
本病臨床表現變化多端，就個別病人而言，其臨床表現可以很簡便，僅表現為局部膿腫，或很複雜而表現為幾個臟器和系統同時受累。羊型和豬型 布魯菌病大多較重，牛型的症狀較輕，部分病例可以不發熱。
國內以羊型 布病最為多見，未經治療者的自然病程為3～6個月（平均4個月），但可短僅1個月或長達數年以上。
本病的病程一般可為急性期和慢性期，牛型的急性期常不明顯。
潛伏期7～60日，一般為2～3周，少數患者在感染後數月或一年以上發病。實驗室中受染者大多於10～50日內發病。
人類 布魯氏菌病可分為亞臨床感染、急性和亞急性、慢性感染、局限性和復發感染。見表11-27。
表11-27 布魯氏菌病的臨床分類
| 診斷前症狀持續時間 | 主要症狀及持續時間 | 實驗診斷 | 其他 | |
| 亞臨床 | - | 無症狀 | 血清學(+)，屬低滴度 | 多見於屠宰工人，畜牧者、獸醫 |
| 急性及亞急性 | 2～3個月 3個月～一年 | 出汗、關節痛、發熱、肝、脾、淋巴結腫大，疲勞、食慾不振、頭痛等 | 血清學(+) 骨髓培養(+) | 羊型伴嚴重併發症 |
| 慢性 | ＞一年 | 以神經精神症狀及低熱為主 | 血清學陰性或低滴度，培養(-) | |
| 局限性 | 未經治療的亞急性、慢性病例 | 骨、關節、泌尿生殖器、肝、脾等易受累 | 血清學(+)特殊培養基 培養(+) | |
| 復發 | 2～3月 | 類似急性期，但發熱較高，出汗、疲勞、衰弱 | 血清學(+) 培養(+) | 需與再感染鑒別 |
(一)亞急性及急性感染 病多緩起，急驟起病者約占10～30%。少數患者有至數日的前驅症狀，如無力、失眠、低熱、食慾症、上呼吸道炎等。急性期的主要臨床表現為發熱（45～100%）、多汗(40～95%)、乏力(30～10%)、關節炎(70～90%)、睪丸炎（占男性病例的20～40%）等。
熱型以弛張型最為多見，波狀型雖僅佔5～20%，但最具特徵性，其發熱其增殖為2～3周，繼以3～5日至2周無熱期後熱再起，如此循環起伏而呈波狀型；多數患者僅有2～3個波，偶可多達10個以上。其他熱型尚有不規則型、持續低熱等。
多汗是本病的突出症狀，每較其他熱性病為著。常於深夜清晨熱急驟下降出現大汗淋漓，大多患者感乏力、軟弱。
關節疼痛常使患者輾轉呻吟和痛楚難忍，可累及一個或數個關節，主要為骶髂、髖、膝、肩、腕、肘等大關節，急性期可呈遊走性。痛呈錐刺狀，一般鎮痛藥無效。部分患者的關節有紅腫，側有化膿。局部腫脹如滑囊炎、腱鞘炎、關節周圍炎等也較多見。肌肉疼痛多見於兩側大腿和臀部，後者可出現痙攣性疼痛。
睪丸炎也是布病的特徵性症狀之一，乃睪丸及附睪被累及所致，大多呈單側性，可大如鵝卵，伴明顯壓痛。
次要症狀有頭痛（30～84%）、神經痛、肝脾腫大（約50%）、淋巴結腫大等，皮疹較少見。
(二)慢性感染 特點為：①主訴多，尤以夜汗、頭痛、肌痛及關節痛為多，還可有疲乏、長期低熱、寒戰或寒意、胃腸道症狀等，如胃納差、腹瀉、便秘等，還可有失眠、抑鬱、易激動等，易被診為神經官能症。②急性期遺留的症狀，如背痛、關節痛、坐骨神經痛、明顯乏力、夜汗、遷延多日的低等。固定而頑固的關節痛多見於羊型，化膿性併發症則多見於豬型。
如藥物的療程不足，則復發率可達10～40%，高於未接受特效治療的患者（6～10%）。經徹底治療3年後再發病者稱為再感染。
(一)周圍血象 白細胞計數正常或稍偏低，淋巴細胞相對或絕對增多。血沉在急性期增速，慢性期亦偏高。貧血不清，僅見於嚴重患者或有延徒性病灶者。
(二)各種培養 需時較長，4周後仍無生長方可放棄。骨髓培養的陽性率高於血液，慢性期尤然。急性期羊型患者的血培養陽性率可達60～80%。牛型布魯菌初分離時需10%的二氧化碳。從尿液、腦膜炎患者的腦脊液、膿液等中也可分離出病菌，可將標本接種於豚鼠或小白鼠。
(三)各種免疫學試驗
1.血清凝集試驗 試管法乃直接檢測脂多糖抗原的抗體，效價≧1︰160為陽性，但注射需亂菌苗後也可呈陽性，故應檢查雙份血清，若效價有4倍或以上增長，乃提示近期布氏桿菌感染。
2.酶聯免疫吸附試驗（ELISA） 該法的陽性率高於凝集試驗，且檢測IgM及IgG的敏感性相似。因慢性患者的抗體屬IgG型，故本法可同時用於急、慢性病人的診斷。近來有採用親和素酶聯試驗，較ELISA更敏感。
3.2-胇基乙醇（2-mercaptoethanol，2-ME）試驗本法可檢測IgG，用於鑒別自然感染與菌菌免疫。自然感染達1個月後，體內凝集即以IgG型為主（初為IgM型），該IgG對2-ME有耐受性；而菌菌免疫後3個月內的凝集素均以IgM為主，可為2-ME所破壞。
4.補結試驗 補吉抗體亦屬IgG，病程第3周的效介可超過1︰16。本試驗的陽性率高於凝集試驗，特異性亦高，但出現時間晚於凝集試驗。
5.抗人球蛋白試驗 病人尚可產生一種不完全抗體，後者雖可與抗原結合，但肉眼不可見。當將抗人球蛋白免疫血清加入抗原-不完全抗體複合物中，即出現直接可見的反應。不完全抗體出現早而消失晚，故可用於急、慢性期病人的診斷。鑒於本法操作複雜，只適用凝集試驗陰性的可疑病人，效價＞1︰80為陽性。
6.皮內試驗 布魯菌素皮試乃為一種延遲超敏反應，24～48小時觀察結果。僅有局部紅暈而無腫塊者為陰性，局部紅腫和硬快的直徑達2～6cm者為陽性。皮試在病程6個月內的陽性率很低，慢性期患者幾近100%呈陽性或強陽性反應。
7.其他免疫學試驗 有反向被動血凝試驗、放射免疫、間接免疫螢光試驗等，因操作複雜，不適於普遍採用。
(四)其他檢查 腦脊液檢查適用於腦膜炎患者，腦脊液細胞增多（淋巴細胞為主），蛋白質增高，其餘均正常。心電力產可示P-R新時期處長、心肌損害、低電壓等。骨、關節的X線檢查可見軟組織鈣化、骨質修復反應強而破壞性小，椎間盤和椎間隙變窄等。肝功能及腦電圖的改變的均屬非物異性。
流行病學資料及職業對協助診斷本病有重要價值，若同時有本病的一些特殊臨床表現，如波狀熱、睪丸炎等，則診斷可基本成立。血、骨髓、膿液等培養的陽性結果為確診的依據。
凝集試驗（或ELISA、補結試驗等）宜月逐周測定，高效價或效價成倍升高者有診斷價值。慢性患者凝集試驗陰性時宜作ELISA或抗人球蛋白試驗，為鑒別自然感染和人工免疫，或明確疾病是否活動，則可作2-ME試驗。
(一)急性感染
1.一般療法及對症療法 患者應臥床休息，注意水、電解質及營養的補充，給予足量維生素B族和C，以及易於消化的飲食。高熱者可同時應用解熱鎮痛劑。腎上腺皮質激素（激素）有助改善血症症狀，但必須與抗生素合用，療程3～4天。有認為感染累及中樞神經系統及長期有睪丸腫痛者，均有應用激素的指徵。
2.抗菌治療 利福平對本病有效，利福平600～900mg/天加多四環素（doxycycline）200mg/天，療程6周，為世界衛生組織推荐的治療方案。羊、豬型感染者以四環素與鏈黴素合用為宜，一般採用二個療程，每次間隔5～7天，每一療程為3周。四環素每日劑量為2g，4次分服。發熱一般於用藥後3～5日內消退，此時劑量可減為1.5g。鏈黴素的每日成人劑量為1g，分2次肌注。單用四環素的復發率為305，合用時可降至10%。SMZ和TMP合劑對本病也具一定效果，對四環素過敏者、孕婦等可以採用。療程宜為4～6周，過短易有復發（復發率4～50%）。鏈黴素也需同用，成人劑量每日1g，分2次肌注，療程3周。
(二)慢性感染 一般認為四環素與鏈黴素合用有一定療程，但四環素的療程應延長至6周以上，鏈黴素以4周為宜。對膿性病灶可予手術引流。
布氏桿菌骨髓炎應予徹底清創，輔以長期抗菌治療，除四環素及鏈黴素外，亦可試用氯黴素與慶大黴素聯合療程。脊柱炎或椎間盤感染一般無需外科引流。關節炎患者偶需作滑膜切除術。
布魯菌心內膜炎宜用四環素治療，療程2～3個月。鏈黴素6周。四環素亦可與慶大黴素複方SMZ聯合治癒本病。也可在上述基礎上加用利福平。但成功的治療常需換瓣。
菌菌療程已沿用20餘年，靜脈注射，首劑為25萬個菌體，以後依次為50萬、125萬、250萬、500萬、1000萬、2000萬、5000萬、7500萬、1億、1.5億。每次注射後引起短暫的發熱有效。禁忌證為：活動性且肺結核、風濕熱、惡性腫瘤、肝腎功能不全及妊娠等。
預後良好，患者大多於3～6個月內康復，僅10～15%病例的病程超過6個月。未經抗菌藥物治療的病死率為2～3%，主要死亡原因為心幾膜炎、嚴重中樞系統併發症、全血細胞減少症等。慢性患者可遺傳關節病變、肌腱攣縮等而使肢體活動受限。
有心內膜炎、心包炎、腦膜腦為、腦膜炎、脊髓炎、支氣管肺炎、胸膜炎、子宮內膜炎等，個別病人可發生失語、癱瘓、聽力減退、耳聾、角膜炎、視神經炎、視網膜炎、腎炎、腎盂腎炎等。妊娠患者發生流產者約占1%。
本病的急性期易與傷寒、副傷寒、風濕病、類風濕關節炎、流行性感冒、其他病毒性呼吸道感染、病毒性肝炎、瘧疾、淋巴瘤、系統性紅斑狼瘡等相混淆。布病的慢性期宜與各種骨和關節疾病、神經官能症等下鑒別。
