bubble_chart 概述

中毒性巨結腸是炎症性腸病的嚴重的併發症之一，多發於全結腸潰瘍的病人。主要見於爆發型和重型患者。其臨床特徵是嚴重的中毒症狀及節段性或全結腸擴張，腹部明顯脹氣，最明顯的擴張部位在橫結腸。炎症性腸病併發中毒性巨結腸患病率為1.6～13%，binden等報導，本病經內科治療，其死亡率為30%，未手術穿孔者死亡率為80%；手術死亡率為21.6%。其中穿孔者為51.2%。未穿孔者為8.7%。

bubble_chart 病因學

重症活動性結腸炎患者發生中毒性巨結腸，主要是病情進展迅速與治療不當，也可能由於鋇劑灌腸或纖維腸鏡檢查過程中的注氣和導管操作失誤。缺鉀及抗膽鹼能，抗腹瀉藥物或 鴉片類麻醉性鎮痛劑可降低腸肌張力抑制腸運動，可誘發本病，由於嚴重的炎症破壞了控制正常腸道的神經與肌肉調節機制，腸腔內壓力使腸腔壁擴張超過其正常活動度。此外，細菌過度生長及其產生的毒素進一步使腸腔擴張加重，并可導致腹膜炎。細菌的毒性進一步向全身循環系統擴散，導致全身中毒症狀的產生。患者血中的白細胞明顯升高，并產生低血鉀、低血鎂、貧血、低蛋白血症。

bubble_chart 臨床表現

患炎症性腸病至發生中毒性巨結腸的病程一般較短，Fazio報導小於3個月者約占24%。中毒性巨結腸亦可為炎症性腸病的首發症狀，表現為高熱、心動過速、血壓降低、嗜睡、全身衰竭；腹部迅速膨脹，有壓痛，叩診呈鼓音，腸鳴音微弱或消失，并偶發下消化道大出血。當腹部出現壓痛、反跳痛及肌緊張時，常提示急性穿孔。實驗室檢查示白細胞總數及中性粒細胞數顯著增高，核左移并出現中毒顆粒。常有貧血，低蛋白，低血鉀及低鈣低鎂血症，脫水等。

腹部X線平片顯示節段性或全結腸擴張， 以橫結腸及脾曲最明顯。fazio報導擴張結腸的直徑為5.0-16.0cm，平均9.2cm。中毒性巨結腸早期幾小時內可示橫結腸下緣結腸帶變厚，然後消失，同時可觀察到胃、小腸大量積氣，可能為細胞內缺鉀、低鈣、低磷、低鎂血症以及代謝性鹼中毒導致胃腸無力所致。如果腹腔出現游離氣體，證實有腸穿孔。

bubble_chart 診斷

炎症性腸病患者出現嚴重腹痛、便次驟增至數十次血水樣便，即要警惕急症出現，若腹部x線平片示橫結腸腔徑大於6cm則可診斷。有人認為小腸異常積氣是中毒性巨結腸的早期現象，但caprilli認為，持續性小腸積氣與嚴重的代謝性鹼中毒使重型炎症性腸病患者容易併發中毒性巨型結腸。體溫>38.6℃，心率>120次/分鐘，血白細胞明顯增高。貧血。同時伴有意識障礙，血壓降低，脫水和電解質紊亂。因此，本症的早期診斷有賴於臨床上的嚴密監護和腹部x線平片，以及對本`症的認識。當病史不清或以中毒性巨結腸為首發症狀時，

bubble_chart 治療措施

1. 內科處理：立即禁食，大劑量激素加抗生素，持續胃腸減壓，或肛管排氣。Prseton報導，變換病人體位，使結腸內的氣體重新分佈并集中，然後用一長肛管將氣體吸出，能起到較好的減壓作用。避免使用任何誘發或加重中毒性巨結腸的藥物，如阿片類製劑、抗膽鹼能藥、止瀉藥等。
2. 點滴灌腸：本院採用點滴灌腸法治療中毒性巨結腸取得明顯效果，先後成功搶救數例重症潰結。患者取仰臥，墊高臀部，輸液管末端接導尿管，插入肛門，點滴速度以病人沒有便意感為宜，很好地解決患者嚴重的裡急後重，便後即滴，連續給藥。此法對控制症狀遠較其它方法為快。灌腸劑的配伍以5-氨基水楊鈉、激素、甲硝唑、利多卡因、654-2等為主。症狀控制後再調整方劑。靜脈輸液，糾正水、電解質及酸鹼平衡紊亂，尤其適量補鉀、補鈣、補鎂至為重要。給予白蛋白製劑糾正低蛋白血症，亦可輸新鮮全血。中毒性巨結腸常有細菌感染及腸穿孔的危險，因此，抗生素治療甚屬必要。可靜脈搏滴注頭孢第三代第四代（8小時20mg/kg）有腎衰者可選用竣苄青黴素（20g/d）分次靜脈滴注。bolton報導2例伴有梭狀芽胞桿菌感染者，合用滅滴靈、喹諾酮後改善了結腸擴張症狀，腎上腺皮質激素能改善中毒症狀，應早期、大量地應用，強的松龍100-20mg地塞米松40-80mg/d。分次靜脈滴注，也可靜脈給予acth25-50u/d，有作者認為經纖鏡抽氣減壓及腸道插管給藥效果較好，激素劑量可加大，同時能使腸道休息，促使正氮平衡。直腸給予地塞米松40mg，每日2次；或氫化可的松琥珀酸鈉200mg，每日2次。有條件單位可選用高價靜脈管營養療法，可改善病人基礎狀況，為外科手術創造條件。
3. 上述積極的內科處理2～3日病情無改善，或發生腸穿孔，大出血、結腸進行性擴張，應立即手術治療。掌握時機手術和及時手術，能顯著地降低死亡率。綜合國外四家報導94例手術患者從作出診斷至手術時間平均為1.9日，死亡率4例，術後死亡率為4.8%，顯著低於B inder的報導。手術方式多採用全結腸切除迴腸造瘻術。目前多保留直腸末端，利於以後吻合之用。

bubble_chart 鑑別

應注意與細菌性痢疾、阿米巴痢疾、傷寒、霍亂、偽膜性腸炎、缺血性結腸炎、憩室炎等導致的中毒性巨結腸相鑒別。

中毒性巨結腸累及全結腸，可呈節段性的病變以橫結腸及脾曲顯著。病理變化除具有潰結，克隆病各自的特點外，主要表現為重度炎症，深潰瘍。隱窩膿腫及假性息肉等，由於結腸快速擴張，腸壁變薄，血液循環障礙或腸壁膿腫穿透，易發生腸穿孔。