bubble_chart 概述

非霍奇金淋巴瘤（NHL）是一組異質性的淋巴組織惡性增殖性腫瘤。在小兒大多為瀰散性病變，病情進展較快，但近年來治療預後大有改善。

bubble_chart 分型

病理分類方法繁多。兒童NHL 與成人不同，多為瀰漫性高度惡性病變，目前多採用下述分類法：

1. 淋巴母細胞型免疫表型多數為成熟T細胞型，少數為早期前B細胞型。常見遺傳學異常有t(11;14), t(1;14), t(1;19),t(10;14)等，及由此產生的TCR等基因重組表現。
2. 小無裂細胞型(Burkitt淋巴瘤)免疫表型全部為B細胞型。常見遺傳學異常有t(8;14),t(8; 22),t(2;8)等，及相應的19μ/C-myc, 1gλC/myc, Igκc/C-myc基因重組。該型又分為非洲型及類非洲型Burkitt淋巴瘤兩類。
3. 大細胞型 是一組異質性NHL，多起源於B細胞，少數為T細胞及真性組織細胞。約30%病例為間變性大細胞型(AL-CL)，表達Ki-I+(CD30+)和T細胞標誌，罕見B細胞或無標誌表達。ALCL常有t(2;5)(p23 , q35)染色體改變及其相應的NPM/ALK融合基因，有人認為這是ALCL的特徵性異常，約見於50%的AL-CL病例。

分期診斷基本與HD類似。但任何屬原發性胸腔腫瘤、廣泛的腹部原發瘤、任何椎旁或硬膜外腫瘤均屬Ⅲ期，而可完整切除的原發於回盲部等消化道腫瘤屬Ⅱ期。

bubble_chart 臨床表現

1. 全身症狀發熱伴消瘦、蒼白、乏力。
2. 原發瘤灶特點約1/3～1/2病例位於腹腔淋巴組織，可有腹痛、噁心、嘔吐、腹部包塊進行性增大等；約1/3病例位於縱隔，可出現胸水或上腔靜脈綜合徵，易有骨髓及中樞神經系受累；約20～30%病例以外周淋巴結無痛性腫大起病；小兒易見咽淋巴環（ 扁桃體、鼻咽部、軟齶、舌根部）型病灶； 少數病例原發灶局限於結外器官伴或不伴區域淋巴結浸潤，以胃腸道為多見，還可見於皮膚、肝、脾、心、腎、骨、神經系等。
3. NHL易向遠處淋巴結或結外器官轉移，約30～40%小兒NHL 可轉為淋巴肉瘤白血病。
4. 伯基特淋巴瘤（非洲型）是未分化型淋巴瘤，易侵犯面部、頜骨，可有牙齦腫、脫牙、鼻堵、眼球突出等表現。病變進展快，但化療反應好，可獲長期緩解。

bubble_chart 輔助檢查

實驗室檢查

1. 血象正常或有貧血，白細胞分類可見嗜酸粒細胞增多，也可見瘤細胞，血小板正常或減少。
2. 骨髓象早期大致正常，晚期可見瘤細胞，瘤細胞> 25%者稱肉瘤白血病。
3. 血清乳酸脫氫酶及血清IL-2 受體水平增高是重要的預後不良因素。
4. 治療前常規性腦脊液檢查，確定有無中樞神經系受累。
5. 免疫學檢查可用系列單克隆抗體測瘤細胞表面抗原，確定瘤細胞的起源。
6. 瘤細胞遺傳學檢查可發現是否有染色體核型改變及基因重組、缺失或突變。

影像學診斷：B超對腹腔病灶的探測、X線及CT對胸腔、胃腸道等檢查發現瘤灶可為診斷及分期提供重要依據。

活體組織檢查腫瘤組織、淋巴結切片的病理形態及免疫病理檢查，是確診的主要依據。

bubble_chart 治療措施

各期NHL均以聯合化療為主，必要時輔以放療。手術治療適用於有急腹症的胃腸道B細胞瘤。T, B細胞NHL化療，採用不同的方案。T細胞NHL用類似急淋白血病的方案、長療程，長期存活率Ⅰ、Ⅱ期可達80～90%; Ⅲ、Ⅳ期亦可達65～80%.治療B細胞NHL，現主張重複應用包括烷化劑聯合大劑量抗代謝藥的強化方案、短療程即可使長期存活率達70～80%以上。治療大細胞性NHL可按其免疫表型分別選用T, B細胞型NHL化療方案。一般而言，除腹腔己切除的腫瘤及局限性非頭頸區腫瘤外，對其餘各種NHL均需進行中樞神經系統預防性治療，即除全身強化療外，各方案必須包括定期三聯鞘注(TIT )。具體方案舉例如下供參考。

(一)淋巴母細胞型(T細胞型)NHL

1.Ⅰ、Ⅱ期：

誘導治療用強化CHOP方案：CTX750mg/m2，iv，第1、22天；VCR1.5mg/ m2 (不超過2mg/ m2)，iv，每週1次，共4次；Pred 40mg/( m2‧d)，口服，第1～28天；ADM20～40mg/( m2‧d), iv，第1、22天；原發灶位於頭頸部者予三聯鞘注，第1、8、22天。鞏固治療用CHOP方案1療程(CTX、VCR、ADM劑量同上，於第1天各1次Pred劑量同上，第1～5天)。維持治療：6mp 50mg～75mg/( m2‧d )，每晚睡前口服1次，MTX25mg/ m2，每週1次。兩藥持續用24周TIT每6周1次，適應證同上。

2. Ⅲ、IV期：

可基本上按高危急淋方案治療。誘導治療用VDLP加VP-16, Ara C方案:VCR 1.5mg/ m2，每週1次，共4次;Pred 40～60mg/(m2‧d)，第1～28天;DNR 30～40mg/ m2，第118天;L- ASP 6000～10OOOU/(m2‧次)，隔日1次，第4天開始，共9次；VP-16 150～200mg/( m2‧次)，靜滴3小時後繼滴Ara C 300mg/ m2，1小時滴完，共3次。若中性粒細胞(ANC) <0.5×10⁹/L,VP-16+Ara C療法可延遲數日。TIT，第1、22、43天，若診斷時己有中樞神經受累則第8、15天各加1次。腫瘤負荷大者需先用小劑量COP方案(CTX、 VCR、Pred )1周，以避免發生腫瘤細胞溶解綜合徵。鞏固及庇護所治療用以下方案各一個療程：

1. CAT方案：CTX750mg/ m2，iv，第1天；Ara Cl00mg/m2，分2次肌注，第1～7天;6mp75mg/(m2‧d)，每晚1次，第1～7天。
2. HD-MTX-CF療法方案：MTX3.0/?次，加鞘注及CF解救，7～10天1次，共3次(具體方法見高危ALL治療)；與HD-MTX用藥同時口服6mp 50～75mg/(m2‧d)，第1～7天。
3. 再誘導治療：原有效誘導方案1療程。
4. 維持治療：6mp 75mg/(m2‧d)，口服，同步用MIX 20～30mg/(m2‧次)，每週1次，每連續3～4周間插VP一週(VCR, Pred)，以維持WBC在3.0×1護/L左右為宜，共維持治療120周。

維持治療期間插入下列加強化療：

1. HD-MTX加TIT-CF療法，每8周1次，共8次。
2. 每3個月交替用VP-16加Ara C療法和COAp方案1次。
3. 每12個月用VDLP方案1次。

診斷時已有中樞神經系受累者於第56周時行顱腦放療。

(二)B細胞型NHL(B-NHL/B-ALL-BFM 86方案)

預方案V：CTX200mg/(m2‧d )，靜滴1小時，第1～5天；Pred 30mg/(m2‧d)，po，第1～5天。

療程A：DEX(地塞米松)10mg/(m2‧d)，PO，第1～5天；IFO(異環磷酰胺)800mg/(m2‧d)，靜滴1小時，配合用Mesna(尿路保護劑)，第1～5天；MTX 500mg/m211/10量半小時輸入，餘量靜滴23.5小時(下同)，加CF(四氫葉酸劑)解救療法，第1天；VP-16100mg/ m2，靜滴1小時，第4、5天；Ara C150mg/(m2‧次)，靜滴1小時，q12h，×4次，第4、5天TIT，第1天(於MTX開始靜滴後2小時進行，下同)。

療程B: CTX200mg/(m2‧d )，靜滴1小時，第1～5天；MTX500mg/（m2‧次)，24小時靜滴法(同上)，加CF解救，第1天;DEXl0mg/(m2‧d), Po，第1～5天;ADM(阿黴素)25 mg/(m2‧d)，靜滴1小時，第4、5天TIT第1天(時間同上)。

療程AA：DEX l0mg/(m2‧d), po，第1～5天；VCRl. 5mg/ m2，靜滴1小時；VP-16100mg(m2‧d)，靜滴1小時，第4、5天；AraC150mg/（m2‧次)，靜滴1小時，q12h, ×4次，第4、5天;HD-MTX 5.0/ m2，靜滴24小時法，加CF解救療法，第1天;IFO 800mg/( m2‧d)，靜滴1小時，配合用Mesna，第1～5天；TIT，第1、5天(第1天，時間同上)。

療程BB：DEX l0mg/(m2‧d), po，第1～5天；VCR 1.5mg/ m2，靜滴1小時，第1天；ADM 25mg/(m2‧d )，靜滴1小時，第4～5天;HD-MTX 5.0/ m2，療法同上，第1天；CTX 200mg/( m2‧d)，靜滴1小時，第1、5天；TIT，第1、5天(第1天，時間同上)。

難治性、復發性高惡度NHL可選擇大劑量化療後造血幹細胞移植治療。由於造血刺激因子的應用，移植後造血恢復速度較快，在歐洲大劑量化療後自體外周血造血幹細胞移植幾乎已代替了自身骨髓移植。

惡性淋巴瘤化療期間注意事項、支持治療等參見高危急淋治療。