bubble_chart 概述

糖尿病(diabetes mellitus)是由於胰島素絕對或相對不足引起糖、脂肪、蛋白質代謝紊亂，致使血糖增高、尿糖增加的一種病症。小兒患者易併發酮症酸中毒而成為急症之一。其後期伴發的血管病變，常累及眼和腎臟。糖尿病可分為:

1. 胰島素依賴型(ID-DM)即Ⅰ型糖尿病:多見於青少年，是胰島素絕對缺乏，常易發生酮症，必需胰島素治療。
2. 非胰島素依賴型(NIDDM)即Ⅱ型糖尿病:多見於成人。其空腹胰島素水平正常或高於正常，與餐後血糖不能同步，少發生酮症。
3. 其他類型:包括繼發性糖尿病，如胰腺疾病、內分泌腺疾病(如皮質醇增多)、藥物及化學物質所引起的糖尿病、營養不良相關性糖尿病、某些遺傳綜合徵、胰島素受體異常等。

小兒糖尿病多屬Ⅰ型，少數屬Ⅱ型。Ⅰ型糖尿病病因尚未完全闡明，可能是在遺傳的基礎上受外源性刺激(如病毒感染)引起自身免疫功能的改變，使胰島β細胞受到破壞，致胰島素分泌減少，從而導致IDDM。本節重點介紹IDDM。

bubble_chart 診斷

（一）臨床表現

典型表現為多尿、多飲、多食及消瘦；嬰幼兒可有遺尿或夜尿增多。起病前常有發熱、感染、情緒激動或其他應激狀態的誘因。部分病例起病較緩，表現為軟弱無力、體重逐漸減輕、視力減弱等。還有部分患兒以酮症酸中毒為突出表現，且年齡越小者酮症酸中毒起病者越多。此時除多尿、多飲、體重減輕外，還有噁心、嘔吐、腹痛、食慾不振、神志模糊、嗜睡、甚至昏迷；查體有嚴重脫水、酸中毒表現，有呼吸深長，Kussmaul呼吸，呼氣有酮味。

（二）實驗室檢查

1. 尿液檢查：晨尿及餐前尿糖陽性，早期輕症尿糖僅見於餐後或伴發感染時，尿酮體陽性提示有酮症或酮症酸中毒。久病者還應定期測尿蛋白，及時發現腎的受累。
2. 血糖：空腹血糖增高，血漿血糖)7.8mmol/L(140mg/dl )。一日內任意時刻血糖)11.1 mmol/L(200mg/dl)。
3. 糖耐量檢查：口服葡萄糖1.75g/kg(總量最多75g)後，2小時血糖)
4. 1 mmoL/L(200mg/dl)。
5. 血糖化血紅蛋白(HbA1)檢測：明顯高於正常(正常人的HbA1≦10% )。
6. 其他檢查：膽固醇、甘油三酯及游離脂肪酸均增高。血中胰島素及C肽降低，胰島細胞抗體可陽性(可達85%)。

(三)診斷標準

1. 有糖尿病症狀，一天內任何時候查血糖均≧11.0mmol/L（200mg/dl)或空腹血糖≧7.8mmol/L(≧140mg/dl)者不需作糖耐量試驗即可診斷。
2. 有糖尿病症狀，但血糖值未達上述標準，則需作糖耐量試驗(3歲以內口服葡萄糖2g/kg,年長兒1.75g/kg，最大量不超過75g)，若血糖上升過高或恢復延遲(2小時血糖值)11.0mmol/L(即200mg/dl)也有助診斷。

bubble_chart 治療措施

IDDM，均需應用胰島素治療，并應做好膳食管理。治療應滿足以下要求：

1. 控制糖尿病症狀。
2. 不發生酮症酸中毒及低血糖。
3. 餐後2小時血糖應控制在11.2mmol/L(200mg/dl)以下；尿糖++以下;24小時尿糖<5g為理想，不得>25g；糖化血紅蛋白<10%。
4. 血脂正常範圍。
5. 生長發育包括青春期發育正常或接近正常。
6. 能參加同齡兒的正常活動。

（一）胰島素治療

1. 胰島素的製劑及用法 80年代前應用由動物胰臟提取的胰島素，存在不少缺點。70年代製出較純化的「單峰胰島素」和「單組分胰島素」;其後又進一步製成半合成人胰島素;近年利用DNA重組技術製出生物合成人胰島素。目前兒科所用胰島素的種類及作用時間如表9-2：
   表9-2、胰島素的種類、作用時間用藥

   注射後的作用時間(小時)

   種類

   途徑

   起效

   最強

   持續

   普通胰島素(RI)

   皮下

   1/2

   2～4

   6～8

   靜脈

   即刻

   1/2

   2

   珠蛋白胰島素(NPH)

   皮下

   2

   4～12

   24

   魚精蛋白鋅胰島素(NPl)

   皮下

   4～8

   14～20

   24～36

   對新診斷的患者一般應用普通胰島素治療，輕症開始用量宜偏小，約0.5U/( kg.d)，重症尤其是酮症酸中毒的恢復期每日需量較大，1～1.5U/( kg.d)。一日量分3～4次皮下注射，三餐前15～30分鐘皮下注射，或晚睡前給小吃後再注射一次，晚睡前用量不超過4U。後根據餐前尿糖多少及前一日使用的效應而調整劑量，當尿糖++時維持原量，尿糖++以上則增加用量，+則原量減少，若尿糖陰性應停用一次，并注意觀察有無低血糖發生。通常間隔2～3日調整一次，一日增減10%或每次2U，一日的調整不超過2次。待病情穩定胰島素需量減少時可改為NPH與RI混合應用，前者占總量2/3，後者占1/3，每日早晚各注射一次;也可將RI與PZI按3:1或4:1比例混合使用。兒童患者很少單用PZI，因有睡眠中低血糖的危險。但病程長的患兒，胰島功能衰竭，清晨空腹高血糖明顯，且早餐後的高血糖及上午段尿也難控制時，在晚餐前的RI中加入PZI 4～6U或早晚兩次混合注射。
2. 胰島素治療中注意事項
   1. 注射部位一般選擇大腿、上臂及腹壁，每次注射點相隔2cm，以免因長期同一部位注射引起皮下脂肪萎縮。
   2. 注意低血糖。
   3. 少數有過敏反應，注射處紅癢，或發生血管神經性水腫、尋麻疹，一般不需停用，常可自行消失。
   4. 胰島素抗體產生及耐藥。
   5. 慢性胰島素過量:午夜至次晨4時間發生低血糖，因之引起體內胰高血糖素、皮質醇、腎上腺素等分泌，出現反應性血糖升高，稱為Somogyi現象，表現為雖用胰島素1.5U/(kg﹒d)而晨尿糖仍陽性，血糖仍高，輕度酮症。確診後應減少用量。

（二）飲食控制

因小兒處於生長發育階段故飲食應能滿足小兒營養及熱量需要，維持血糖穩定，不應過度限制飲食，但應定時、定量進餐。

1. 每日熱量：1歲以內嬰兒每日460kJ(100kcal)/kg計算，以後每3歲減4.2KJ(10kcal)，至15歲時每日290kJ(60kcal)/kg。
2. 熱能分配：碳水化合物占50%，蛋白質20%，脂肪30%。三餐分配：早午晚分別為1/5,2/5,2/5；或早餐占2/10，午及晚餐各佔3/10，下午餐間及就寢前點心各佔1/100。
3. 為評價膳食是否合適可參考身長體重增長情況，血糖水平糖化血紅蛋白以<9.5%為佳。

（三）運動

經胰島素及飲食治療，糖尿病基本控制下原則上不限制運動，但注意運動時間以進餐1小時後、2～3小時內為宜，不在空腹時運動，運動後有低血糖症狀時可加餐。

(四)伴發酮症酸中毒(DKA)時的治療

1. 胰島素：小劑量持續靜點。RI 0.1U/kg，每小時計算，先將4小時劑量加入生理鹽水240ml，按每分鐘1 ml速度滴入。當血糖降至16.8mmol/L（300mg/dl)以下，則輸入液中加葡萄糖(配成2.5%的葡萄糖液)，另加R，按每3～4g糖給RIU計算。病情改善後進食前半小時皮下注射RI，參考平時劑量。新病例可0.25～0.5U/kg，然後視其反應調整劑量。
2. 糾正脫水、酸中毒及電解質紊亂
   1. 通常需開放另一靜脈輸液以迅速校正脫水。有明顯脫水酸中毒臨床表現者，可先按中度脫水、失水10%計算。
   2. 累積丟失:先給生理鹽水20ml/kg於1～1.5小時內注入以擴容，第二批用0.5%氯化鈉，計算出的累積丟失量之半量於8～10小時內輸入，余量在以後16～24小時內補充，多數於24小時內。亦可口服。
   3. 生理維持液可按1500ml/( m².d)計算，給1/3張液體。其中Na 30mmol/L, K 20～40mmol/L。治療初24小時內由靜脈途徑補液。實際總量為累積丟失量及生理維持量的70%.
   4. 注意及時補鉀。
   5. 鹼性藥，一般重度酸中毒pH <7.2時給NaHCO₃1～2mmol/kg，即5% NaHCO₃1.6～3.2ml/kg。稀釋成等張液輸入。不用乳酸鈉。

（四）加強保護防止感染。

bubble_chart 鑑別

主要與其他可致尿糖陽性的疾病鑒別：如嬰兒因嚴重感染、外傷而致暫時性糖尿。腎排糖閾值下降所致的腎性糖尿，甲狀腺功能亢進時的糖尿等，此時空腹血糖及糖耐量試驗正常。當糖尿病患兒出現昏迷時應區別以下幾種情況：

1. 酮症酸中毒昏迷：是常見的嚴重併發症，尤多見於年幼兒，可為糖尿病的起病症狀，也可見於胰島素用量不足、或繼發於感染、外傷，表現厭食、噁心、嘔吐、腹痛、嚴重脫水酸中毒，血糖高，血pH下降，血HCO₃^-下降，血酮體可>200mg/dl，血清鈉及氯離子均低，輸液後血清鉀也降低，尿酮體強陽性。
2. 高滲性昏迷：血糖極高、血漿滲透壓明顯升高，但尿酮體陰性。
3. 低血糖昏迷：因胰島素注射過量引起，表現飢餓感，面蒼白，冷汗，昏迷，抽搐，血糖明顯下降。病程久的糖尿病患兒應注意有無下述合併症：糖尿病侏儒（Mauriac綜合徵）、白內障、糖尿病腎病、視網膜病變、外周神經病變、關節病變、動脈粥樣硬化、皮膚改變等。