bubble_chart 概述

腎上腺性徵異常症是由於過多的腎上腺雄性激素所致之性徵異常，致女性男化（Virilism）男性早熟（Pseudopuberty）。而在成年男性難以確定其臨床情況。這一症徵，在女性的表現是假兩性畸形（Pseudohermaphroditism），其腎上腺皮層增厚。在1866年Creechio已有記載，但詳細的描述本病是在1905年Seueira及1912年Gallais第一次應用腎上腺性徵異常症徵（Adrenogenital Syndrome）之名。現在所謂本病，係包括男性兩性的男化問題。

bubble_chart 病理改變

兩側腎上腺增生為最多見，係先天性。極少情況是由於一側腫瘤引起（惡性或良性）。異位腫瘤（如精索腫瘤）成為本病病原者，更為罕見。

1.增生：腺體大小差異很大，一般均甚大。每個腺體可達30克，在小兒可比腎臟還大。皮質呈分葉狀，切面呈棕色且有小結。細胞為皮質網狀帶細胞，但排列緊密。有時球狀帶亦增生，可能是由於血管緊張素（Angiotensin）刺激之影響。

2.腫瘤：瘤細胞排列緊密，含脂質小，如正常之網狀帶。在組織學方面鑒別是瘤或癌，有地是困難的。

表一

bubble_chart 臨床表現

網狀帶分泌雄性激素，與年齡及性別有關。可隨性別及年齡而不類型：

1.先天腎上腺增生並有男化徵：這種情況為家族性，有遺傳關係，占新生兒中1：5000。在同一家族中可影響男女兩性。其父母在ACTH的刺激下分泌過多的孕三醇（Pregnanetriol），影響其子女（圖1）。

圖1　在男性化中垂體腎上腺關係

（1）在女性：男性化的早期徵象，可在出生後就有。如陰蒂肥大，尿生殖皺壁融合不全。此種女孩，即為女性假兩性畸形，可能被誤認為男孩具有尿道下裂及睪丸下降不全。內生殖器官是正常的，但保持其嬰兒型。在嬰兒發育過程中，出現男化之其他徵象，如乳腺不發育、無月經、卵巢囊性變，如Stein-Leventhal Syndrome（雙側卵巢囊性變）。

（2）在男孩：出生時無異常情況，但數周或數月之後，陰莖開始長大，出現同性早熟徵，但陰囊及睪丸不大。因腎上腺之雄性素抑制垂體促性腺激素作用，這種情況名巨生殖器醫人（Macrogenitosomia Pracecox）。這種孩子被描寫為嬰兒大力神（Infant Hercules）。

（3）在兩性中，同有的改變：不論男孩和女孩，骨骼發育初不正常。男孩最初生長快，骨化中心出現早，骨骺融合比正常早，故最後其體高很少超過150厘米者。男化表現有多毛症（Hirsutism），肌肉發育良好，喉頭突出，聲音粗獷，皮膚油膩痤瘡，陰莖或陰蒂勃起早，性定向與其真正之性別一致。

2.腎上腺增生並有腎上腺功能障礙；可能有嚴重的代謝障礙，這與腎上腺生化缺隱有關，關或掩蓋了這種男化的傾向，臨床可有三種情況：

（1）僅有男化，這是最多見的類型。

（2）男化並有腎上腺皮質功能不足，所謂失鹽型，由於3β-羥基固醇去氫酶不足（3β-Hydroxysteroid Dehydrogenase），或11-羥化酶缺如。

（3）男性化並有高血壓：為一種最少見的類型，乃由於11-羥化酶缺如。

腎上腺皮質功能不足：近1/3的病人，有腎上腺功能不足。尿中失Na⁺失C1-，同時有男性化的表現。這種情況可見於初生一週之內，充其量可維持數周。這種孩子軟弱無表情，餵養困難，嘔吐、腹瀉、失水、死亡於循環衰竭。可由於急性感染伴之以腎上腺危象。由高血K⁺

引發突然死亡於心臟停跳者所報告。這種情況，多見於女嬰。這是由於伴隨有外陰改變明顯的關係。而在男嬰陰莖尚不及增大已死亡，并把死亡原因歸之於其它。對此情況，診斷甚為重要。因為沒有正確的診斷治療，患孩常在一年內死亡。

高血壓：少數病人有高血壓，可導致心臟擴大及心衰，即在幼童亦然。

3.兒童腎上腺性徵異常：如男化徵象出現在男童，其原因幾乎毫不例外的都是腫瘤。其臨床表現發展快，除非產前發育正常，則全如先天型類。青春期前男化在男性極為少見。睪丸增大者也有報告，但原因不明。極少見的情況是由腎上腺皮質增生。生化檢查所見同於先天類型。病變可能全如先天性。

成年女性腎上腺性徵異常：青春期後，原有之病變繼續活躍，或一新的病變出現。皮質增生是最普通的病源，出現在18～20歲，此病原同於先天類型，由於21-羥化酶缺少。腫瘤不常見，有之亦在成年。臨床表現有所不同，可有以下三種類型：

（1）終止女性化（Ddfeminization）是下視丘與垂體抑制的結果。性徵及體表發育正常，月經在最初幾年常尚規律，以後則逐漸延長而減少，排卵停止，不育及繼續發絕經隨之而來。有時月經尚規律，但主訴不育，重症者則有乳腺萎縮，皮下脂肪減少，失去女性特徵，甚至外陰萎縮，但陰蒂例外。

（2）組織男性化型：乃雄性素的作用。多毛為多見之體徵。皮膚油膩及痤瘡。重症者則有聲音的改變，肌肉的發展及陰蒂的增大。

（3）代謝障礙型：本型少見。可能有鹽及水的瀦留，高血壓。皮質激素不足者，不致在成人有此病變，不出現代謝障礙。

多毛症（Hirsutism）：多毛症是腎上腺性徵異常之重要體徵。在婦女多毛可出現於顏面兩側，頦部及上唇，翻如男性。女性重症者，甚至不得不刮臉剃鬚。在軀幹部可能乳頭周圍有毛，尚胸腹正中線有毛。陰毛分佈如男性。少數病例軀幹及四肢均多毛，如男性。頭髮濃厚多脂，色黑，有者頭頂額際與鬢邊，脫髮如年長男性。

柯興氏及本病混合型：更為少見，例如男性化伴有高血壓，糖尿，或如有人所描述的，有鬍鬚女人的糖尿病（Diabetes of Bearded Women）。同樣在柯興氏綜合徵存在多毛。這類混合型的表現，尤多見於腎上腺皮質癌。 

bubble_chart 診斷

診斷本病并非容易。有時經過充分地、精心地、費時地檢查，仍不能結論。但無正確的診斷，合理的處理也是不可能的。首先決定何類病人需要徹底檢查。一般的說是臨床表現明顯需要治療者，需要充分檢查。當然，可能為腫瘤時需要檢查；另一方面在童年出現症狀或成年發病驟猛，就應疑為腫瘤。以下問題，須要回答：①有腎上腺功能障礙么？②如其有，是增生？或為腫瘤？③如為腫瘤，是良性？惡性？在何側？

1.在女性：為女性假兩性畸形，可根據以下檢查明確診斷：

（1）顯微鏡檢查細胞核，表現為染色質陽性。染色體計數，性染色體核型為XX型。

（2）檢查尿生殖竇，可見有陰道，如用尿道鏡檢查陰道，可見有宮頸，經宮頸放入導尿管可作子宮及輸卵管造影。

（3）生化試驗，尿中有過多的固醇排出。

女性假兩性畸形，亦可見母於親在妊娠期經胎盤而來的雄激素所致之結果。這種雄激素，可來自男性化作用之卵巢腫瘤，或來自妊娠期母體接受皮質激素或合成的孕酮類的藥物治療。

2.在男性：細胞核染色質陰性，其遺傳型是XY，尿中排出的固醇物質增多，如女性。

3.增生與腫瘤之鑒別診斷：常不容易。一個大的腫瘤可以捫及，兩側增生腎上腺在剛出生時亦可捫到。地塞米松對下視丘的抑制試驗可能有幫助。尿內固醇的測定有助於癌、增生、或瘤之診斷。最大的困難是在腫瘤時尿內11-OXOS排出可以正常。好在總有固醇之一，其值升高。X線檢查有時有幫助。如經多種檢查，腫瘤不能排除時，手術探查勢屬必要。

bubble_chart 治療措施

1.增生性的男化或男化性的增生（Virilizing Hyperplasia）的治療：先天性或獲得性的男性化的增生病，可用氫考治療，氫考抑制ACTH的產生，從而也減少了雄性激素的分泌，同時也補充了皮質激素，而這正是所不足的。固醇治療不可輕率的用於輕微的多毛症徵，及輕微的固醇代謝異常，因可引起其它危險，且對毛髮影響不大。但是對兒童先天性的增生，及成年性徵紊亂，確有很大的價值。相對的大劑量開始，以企對腎上腺產生足夠的抑制，以後逐漸用小劑量維持。在生長期的兒童，調節治療與骨骼發育的關係甚為重要。如其抑制不足，則生長快速，而最後亦長不高大；如其過量，則不必要的影響生長。建立一生長卡片，定期拍片檢查骨骼，以保證正常發育之進行。

氫考可以口服，亦可注射。最好口肥，注射在兒童造成痛苦，在成人則帶來不方便。口服氫考一日3～4次，以其速效。口服量為肌注量2～3倍。抑制治療成人100毫克/每日。兩歲以下幼兒每日20～30毫克，數天之內，即可達到抑制的目的，此可用檢尿內17-OXOS以確定之，可參考下表：

表二　24小時尿內17-OXOS之正常值

維持量隨病人而有所不同。成年人一般30～40毫克/日，兒童10～20毫克/日。如為合成固醇類藥物，則需要量更小，但以氫考或氫考并用其它合成藥為優。為保證在夜晚對ACTH都有理想的抑制，常常并用藥為強地松龍（Prednisolone）5或7.5毫克或11時服，次晨7時服及下午三時各服2.5毫克，隨時調節用量，在生長期的兒童尤為重要。定期複查24小時內17-OXOS。此種治療對生命是必要的。

幼兒並有輕度失鈉型：（Sodium Lossing Form）先天腎上腺增生，可單用氫考以維持電解質之平衡，但常常每月需給鹽2～5克。嚴重的的病例，需要另外氟氫可地松（Fludrocortisons）0.05～0.1毫克。其他保鹽激素亦可用，如每9～12個月肌肉內植醋酸去氧皮質酮（DOCA）125毫克之藥丸，或每3～4周肌肉內注去氧皮酮Pivalate（為人工合成的鹽皮酮）2毫克。保鹽激素聯續應用至3～4歲，其後可逐漸減少，迄於停止。

青春期後成年人，輕型增生並有性功紊亂，可用合成激素治療，每晚11時用強地松龍5或7.5毫克即可。

病人長期接受固醇抑制治療，應急能力很差，可能出現腎上腺皮質功能急性不足狀態。故當其生病或接受手術時，需額外地補氫考。即在未經治療之病例，到達成年尚不知其有腎上腺功能不足情況，可在一次小手術中，出現嚴重的危象。

治療結果

兩歲以前即行激素治療者，效果甚滿意。如適當的抑制治療，維持下去，生長及發育是正常的。兩歲以後的治療，經定期檢查，骨骼的發育，最後能達到的體高，基於治療開始時間。治療亦可消除其男性化的問題。

治療後女性之女性發育很快出現，乳房增大，月經正常。如治療開始於青春期之後，再長高則困難。多毛可能漸行消退，但如治療前多毛十分明顯者，則難全消，在此情況，可用整形（容）治療，成人之正常性功能及生育均可確定，乳腺增大，但聲音低調，毛須仍多。可有正常妊娠，除在分娩時，不再用氫考。

在男孩治療，阻止了生殖器的發育，改善其生長，睪丸則在青春期後發育成熟。氫考治療可延續至其能生育，并注意腎上腺功能不足。

外科整形治療：糾正女性外陰的假兩性畸形越早越好。問題可能發生在按男孩長大者，常不能及時得到應有的治療。

2.腎上腺腫瘤的治療

腫瘤盡可能以手術切除。切除了腺瘤，常可使健康完全恢復，雖然多毛可持續一段時間。癌腫可能難以手術切除或切除後很快復發。可用O，P′DDD化療，可得暫時好轉，預後不佳。

女性化之腫瘤是一極為罕見的情況，由於腎上腺或異位腎上腺組織分泌女性激素的腫瘤所致。腫瘤常為惡性、常很大、常可觸及。常發生於成年人，且常為男性。組織學檢查這種腫瘤與其它分泌激素的腎上腺瘤常無區別。

由於過多雌性激素或促性腺激素的分泌所造成的臨床表現。抑制了垂體促性腺激素的產生，致睪丸萎縮，性慾消失，陽萎，乳房增大，並有壓疼。但乳腺有分泌物者少。顏面皮膚細膩，須毛減少。可能發胖，肌肉發育不顯。

盡可能以手術切除，如不能切除或切除復發，則用化療O，P′DDD。氫考激素治療不需要。預後不佳。

如切除之腫瘤為良性腫瘤，則得治癒。但乳腺不能完全變小，可整形治療。