bubble_chart 概述

白塞氏（Behcet）病是一原因不明的以四小血管炎為病理基礎的慢性進行性發展和損害，反覆發作為特徵的多系統損害疾病。口腔、皮膚、生殖器、眼和關節為常發病部位，病情一般較輕；心和大血管、消化道與神經系統等為少發病部位，病情一般較重。臨床表現多樣，其預後與受累臟器有關。

bubble_chart 病因學

有證明免疫異常在Behcet病的發病中有重要作用，但其病因和發病機理仍未完全闡明。

1. 感染
   1. 病毒：早期認為病毒為其發病原因，後經流行病學，組織培養、血清學、動物接種，免疫螢光及電鏡等檢查均未能得到進一步證實。洗染報告認為發病可能與慢病毒感染引起的自體免疫異常有關；還有些報告發現HSV-1與本病發生關係的證據，如患者血中抗HSV-1與本病發生關係的證據，如患者血中抗HSV-1抗體滴度升高HSV-1影響CD₄淋巴細胞而致免疫異常以及HSV-1具有與本病周圍血淋巴細胞同源的DNA。
   2. 鏈球菌：由於一些患者常發扁桃體炎、咽炎及牙周炎等疾病，故認為發病與這些病灶中的細菌有關。研究發現病人血清中抗鏈球菌抗體滴度升高；從病人口腔內分離的菌株中以鏈球菌關係最密切，而特別是血鏈球菌（s.sanguinis），以其菌體成分進行皮內試驗及巨噬細胞遊走抑制試驗均可得到陽性結果；鏈球菌的65-KDa熱休克蛋白試驗能引起皮膚超敏反應和系統性症狀。這些研究主要在日本學者中進行，雖認為在發病中有重要作用，但并未獲得一致結論。
   3. 結核菌：自1964年，在我國有認為發病與結核菌感染有關的病例報告，即在Behct病初發損害之前已患有結核病，如肺結核、淋巴結核等多種結核病灶。可以是陳舊性病灶，而以活動性病灶居多。OT試驗大都為強陽性；抗結核藥物治療，不但對原發病灶有明顯效果改善Behcet病的有關損害，因而認為是結核菌的一種過敏性表現。結核菌的65-KDa熱休克蛋白也與本病發生有關。
2. 微量元素：少數報告發現患者病變組織如血管內皮細胞、巨噬細胞、腓腸神經以及房水、血清和中性粒細胞內多種微量元素含量增高，研究較多的是有機氯，有機磷和銅離子，其中以後者含量最高，這可能是由職業或環境因素所致。
3. 遺傳因素：本病有地區性發病傾向，如多見於地中海沿岸國家；有血緣性家族性發病病例，可見於2、3或4代，且發病以男性為多。HLA-B₅（+）是免疫遺傳性的標誌，其陽性率可達67～88%，表明發病與HLA-B₅有關，而與HLA-D，特別是HLA-DR也有一定關係。Behcet病易感性基因位於染色體6位臂上，在HLA-B與TNF-beta位點之間，這可能為以後研究基因治療提供方向。Behcet病無一定遺傳方式，可能系統染色體隱性遺傳。
4. 免疫異常：患者血清中存在抗口腔粘膜抗體，抗動脈壁抗體；另外，血清中尚存在複合物，其陽性可達60%，并與病情活動有關；除IgG、IgT和IgM輕度升高外，有時IgE升高；DIF檢查發現血管壁特別是細靜脈壁內存在IgG、IgA、CIC和C3。在體外試驗中這些患者的淋巴細胞轉化試驗值一般偏低，DNCB皮膚試驗多為陰性，T-細胞和T_H細胞值均降低；結節性紅斑樣損害中浸潤的細胞主要是T細胞，而特別是T_H和NK細胞，而眼球組織內浸潤細胞主要是CD4淋巴細胞和巨噬細胞，很少B細胞和NK細胞，這些CD4淋巴細胞與巨噬細胞是HLA-DR（+）的。以上事實說明本病有體液免疫與細胞免疫常表現，但一般傾向認為細胞免疫異常與本病發生關係更為密切。
5. 其他：本病病因雖未明確，但發病與免疫異常是有關的，在免疫調節和炎症反應過程中，細胞成分發生改變及所產生的多種活性物質，如纖溶酶抑制物可使纖溶酶溶解纖維蛋白的活性降低，而致纖維蛋白原含量增高；以及中性粒細胞的趨化性增強；腫瘤壞死因子（TNF-beta）、IL-2和IL-6等產生，這些在病變的發展中可能也有一定作用。
6. 性激素：曾測定21例男性和排卵前期女性性激素，如睪酮、孕酮、雌二醇，促黃體生成素、促卵泡生成素和垂體催乳素，經統計學處理，男性睪酮和女性孕酮值比對照組低，其p值分別為＜0.01和0.05，其餘均在正常範圍；同時測定14例排卵前期女性患者PGF-2d，其平均值較對照組低約2倍以上（p＜0.001）。

bubble_chart 病理改變

本病基本病變是血管炎，累及毛細血管、細及小靜脈、少數為細動脈，在大血管中是靜脈多於動脈。血管各層病變程度不一。一般是內皮細胞腫脹和增生，顯著者聚集成團，以及管壁水腫，少許嗜伊紅性物質沉積，肌層分離，管壁增厚，管腔狹窄，而血栓形成者少；細動脈內膜下纖維性增生而內膜增厚。滋養血管亦呈上述病變。管壁及其周圍組織內以淋巴細胞浸潤為主，伴紅細胞外溢及嗜中性粒細胞滲出，在皮膚組織 後者成膿瘍樣表現，而無核破碎現象。OT試驗強陽性病例中，內皮細胞增生多較顯著，而針刺試驗陽性性和OT試驗陰性病例中，則嗜中性粒細胞滲出顯著。毛囊炎樣損害是以毛囊周圍炎伴膿瘍形成為主。

bubble_chart 臨床表現

在我國病例中，發病以女性多見，男女之比約3：4。初發病年齡自4～70歲，而主要是16～40歲青壯年。全身許多臟器均可受累，而常發病部位是口腔、皮膚、生殖器、眼和關節；心和大血管、消化道及神經系統等為少發病部位。損害初發部位，口腔55.2%，皮膚23.8%，生殖器和眼各為6.75%，報告偶有以中樞神經系統初發病者。發病有急性和慢性兩型：即少數急性發病者，是在5天至3個月內於口腔，皮膚，生殖器及眼等常發病部位同時或先後出現損害，而局部損害和全身性症狀的較重；大多數是慢性發病，一器官發病後經不等時間的反覆發作與緩解後，再分別於其他器官發病，一般是口腔在先，眼在後，以局部損害為主，全身性症狀較輕，但在病程中可急性加重。

無論是急性發病或慢性病程中的急性加重，全身性症狀是高熱、頭痛、乏力、食慾不振和關節疼痛等。熱型不定，而持續高熱者少見。57.6%夏天低熱。過度勞累，睡眠不佳、月經前後，氣候突變或季節改變均可引起不同部位損害加重。少數病人有家族史，但未見接觸傳染病例。

（一）口腔損害  主要是疼痛性潰瘍，占99～100%，是本病發生最早，發生率最高和反覆時間最長的一種損害。常見於舌尖及其側緣，下或上唇內側和下或上齒齦以及頰粘膜，而上齶極少發生。單發或連續不斷地出現，一般為3～5個。開始為可以感覺到的小「結節」，迅即發展成潰瘍。米粒至綠豆大小不等，圓形或不規則形，邊緣清楚，但不整齊，深淺不一，底部或有淡黃色覆蓋物，周圍或可見紅暈。單個損害約於2周左右癒合。早期約一個月發作一次，病期長者發作間隔時間縮短，呈此起彼伏而連續不斷地發作，少長期緩解病例。咽喉發病時，潰瘍數目少但較深而大，症狀重，癒合慢。

（二）各型皮膚損害  皮膚損害是多形態的，總的發生率在97.4%，發生較早，24.5%病例以初發症狀出現。

1.常見而有特徵性損害：

⑴結節性紅斑樣損害：是皮膚損害中最多見的一型，占68.64%。主要見於下肢，特別是小腿，有時在上肢，偶而在軀幹和頭面部。一般約蠶豆大小，中硬度，呈皮色、淡紅、鮮紅或紫紅色，通常為幾個至10余個不等，無規律地散在分佈。輕度疼痛和壓痛，無擴在融合及形成潰瘍傾向。單個損害約一個月左右消退，留輕度色素沉著斑，無皮膚凹陷現象。新的損害又在其他部位發生，在同一病人常見不同大小、深淺、顏色和病期的損害。32.37%病例新發皮下結節損害周圍有約1～1.5cm寬的鮮紅色暈圍繞，稱為紅暈現象，是本病特徵性表現，具有較高的輔助診斷價值。發病無明顯季節性，而夏天一般較重。

⑵毛囊炎樣損害：占41.15%。有兩種表現形式，一種為米粒至綠豆大暗紅色丘疹，頂端或見小膿頭，一般不破潰，多於1周後消失。數目較少，主要分佈於頭面和胸背上部。另一種為膿疱性結節損害，其數目較多，分佈於大腿、小腿、背、面、頭皮、胸、前臂、臀、外陰和肛周等處。初為紅色丘疹，而後其頂端出現米粒大膿疱，但無毛髮穿過，其基底部則為浸潤性硬結，周圍有較寬的紅暈，輕度疼痛感，多不破潰，約於一週後紅暈消失，膿疱吸收，而浸潤性硬結消退則較緩慢，比較特殊，也有較高的輔助診斷價值。

⑶針刺反應：占64.4%，這是由外國因引起的一種特殊的皮膚反應，每於肌肉、皮下或靜脈注射及針灸等刺傷皮膚真皮層後於次日在該處發生粟粒大紅丘疹或膿疱，反應重時其周圍尚可見紅暈現象及底部小結節，眼球結膜注射亦可產生這種現象，靜脈壁損傷并可產生局限性靜脈炎。反應約於3～7天內消失。病情重時反應陽性率高，程度重，緩解時陽性率低而程度較，病情穩定後可以轉為陽性。這是本病的特殊表現，有很高的輔助診斷價值。

2.少見而比較典型損害

⑴Sweet病樣皮膚損害：占2.41%，損害分佈於頭面部，頸項、前臂、手背、小腿和足背。表現為水腫性紅斑、紅色水腫性丘疹和斑塊，和高起的結節等。均有不同程度或瘙癢感。多發生於口腔損害之後，可在其他損害仍在反覆過程中停止發作。

⑵淺表性遊走性血栓性靜脈炎：在皮膚損害中只佔3.38%，常是男性發病。主要發生在一或兩側大隱靜脈，少數為足背靜脈和肘部靜脈。呈遊走性血栓性靜脈炎表現。均發生在本病反覆發作并較嚴重過程中，61%病例伴發不同程度眼底病變。經3～5年反覆發作後逐漸緩解以致停止發作傾向。

3.罕見的一般性損害  主要是多形紅斑樣損害，丘疹壞死性結核的菌疹樣損害、環狀紅斑樣損害和類色素性紫癜性苔蘚樣皮炎損害。這些損害形態雖類似各有關獨立疾病，而基本病變與皮膚淺層血管有關。其發生較晚，發生率較低，反覆發作時間多在3～5年之間。對估計預後和輔助診斷方面價值不大。

（三）生殖器損害  主要是潰瘍，占64～88%。發病一般較口腔潰瘍為晚。除見於龜頭、陰道、大或小陰唇及尿道口腔潰瘍大而深，數目少，疼痛劇，癒合慢，反覆發作次數少，每次發作間隔時間長，有時間隔幾年發作一次，愈後可遺留萎縮性疤痕。偶有陰囊靜脈壞死破裂和陰道內潰瘍大出血。

（四）眼損害  發病常較晚，發生率一般在43.0%～75.6%。多先發生於一側後累及對側。眼球前後段組織均可最先發病，而一般是後段在先，即使是前段發病在先，但終將累及後段組織。早期損害表現比較單一，如角膜炎或角膜潰瘍，疱疹性結膜炎、鞏膜炎、脈絡膜炎、葡萄膜炎，視網膜炎，視網膜乳頭炎和視網膜動、靜脈炎，球後視神經炎和眼底滲出等多種臨床表現，其中虹膜睫狀體炎伴前房積膿雖比較特徵，但并不多見。早期滲出性病變可能吸收消失，而反覆發作後則成為更複雜的組織病變，嚴重者則成眼球癆（Phtnisis bulbi）或因眼底出血、玻璃體混濁及繼發性青光眼而影響視力，或因葡萄膜炎而致失明，在日本因葡萄膜炎而失明者約20～30%。

（五）關節損害  約占60%。四肢大小關節均可受累，單發或我發，對稱或不對稱，通常是四肢大關節，兩膝關節尤多 ，約占83%。常見表現是疼痛，紅腫者極少。寒冷引起疼痛加重，但一般可以耐受。儘管長期反覆發作，但能自行緩解，進行骨、關節X線攝片，一般無明顯異常，即有破壞亦較輕微。滑膜活檢亦只見其淺層有輕度病變。特別的是少數病例一或兩側指、肘和膝等關節單發或多發性顯著腫脹，活動受限但不發紅。抽出液培養陰性，白細胞計數升高。一般抗炎藥物難以奏效，偶有自行緩解者。個別有跟骨和蹠趾關節破壞、指骨囊性改變和強直性脊柱炎病例。

（六）心和大血管損害  心臟損害較少，有報告約6%，臨床表現有心律失常和心音改變等。解剖發現以心臟肥大為多見，較少的有心內膜炎、心包積液、心肌纖維化、主動脈瓣關閉不全，二尖瓣狹窄，三尖瓣纖維化，主動脈硬化和全心炎等。

全身各部中等以至大的動、靜脈均可發病，并靜脈多於動脈，有時動、靜脈同時發病，大血管發病以男性多於為主，發病時間較神經系統為早，年齡亦較低（平均28.36歲）。

靜脈損害發生率一般為10～46%。基本病變是血栓性靜脈和靜脈血栓形成，偶有食道靜脈曲張者。淺和深靜脈可以同時或分別發病，在30例靜脈損害中淺靜脈炎，下肢深靜脈血栓形成以及下或上腔靜脈閉塞等。下腔靜脈發病多於上腔靜脈。淺靜脈發病者常伴發嚴重眼底病變，下腔靜脈患者可伴發小腿潰瘍，也有發展成Budd-Chiari綜合症。

動脈損害的發生率一般為1.5%～2.2%。發病以青壯年男性為主。通常是在Behcet病未得到控制情況下發生，故其出現較晚。基本病變是動脈炎，在此基礎上引起血栓形成，管腔狹窄、動脈擴張和動脈瘤。84例動脈損害中，發生動脈者24例，動脈閉塞者17例。動脈瘤主要發生在腹、下肢、胸和頸部的大動脈，較少的是腦、冠狀、肺、腎等動脈；閉塞的動脈主要是鎖骨下、肺、頸總、股、脛和橈動脈。全身中至大的動脈均可發病，可限於一處，也可以同時或先後在幾條動脈上發生。在動脈閉塞和動脈瘤等病變基礎上，依發生部位、血管大小、損害類型和發生緩急等不同而引起不同的臨床症狀和體徵。其中特別值得重視的是由滋養血管病變後破壞動脈中膜所形成的假性動脈瘤，呈單發血而致死亡。在淺部動脈瘤容易發現，但深部則較困難，故對Behcet病人所出現的無痛性、搏動性腫塊應引起重視；另外，在動脈瘤切除後，如病情仍在活動，有再在其他部位發生動脈之可能。

（七）消化道損害   發生率在8.4%～27.5%。表現上腹部飽脹不適、噯氣、中下腹脹滿或陣發性終痛，便血，便秘多於腹瀉。病變主要是潰瘍，見於食以至直腸任何部位，以迴腸和結腸最常發生，特別是在迴腸遠端和回盲部。潰瘍表現有三型：典型潰瘍，主要位於回盲部，深而呈穿鑿狀；淺表性阿佛他樣潰瘍，在鋇劑造影時不易發現，而在纖維腸鏡檢查時比較容易發現；結腸瀰漫性潰瘍則類似炎性腸病，潰瘍性結腸炎和Crohn病。Crohn病與Behcet病有許多相似之處，關於兩者的關係尚有不同意見。纖維胃腸和直腸鏡檢查能在食道下段、胃部和直腸發現淺表性潰瘍，其中胃部潰瘍症狀不如消化性潰瘍典型。在1～2年後複查可見潰瘍消失。迴腸潰瘍可能穿孔引起腹膜炎，回盲部潰瘍能引起類似慢性闌尾炎的症狀。兒童胃腸道損害發病率比成人高（50%：29.3%）。

（八）神經系統損害  發生率在2.8～10%，男性發病多於女性。大腦、中腦、腦幹、小腦、脊髓、腦膜、顱神經及脊神經均可受累，其中腦幹、脊髓、中腦和大腦為好發病部位，腦幹發病病情最為嚴重。原發病變多為細靜脈炎、毛細血管炎或細動脈炎，而最常見的繼發性病變則多為脫髓鞘性病變，其次是腦軟化和血管周圍炎性細胞浸潤。由於發病部位和病理基礎不同而不同的臨床表現，如腦炎、腦膜腦炎、腦脊髓炎、顱神經中以外展和面神經多見，亦可為多發性神經炎等，少數病例呈顱內壓增高和精神障礙症狀，故臨床症狀和體徵多種多樣而又缺乏典型表現。神經系統發病一般較晚，極少認為有以中樞神經系統為本病初發表現病例。神經系統病情發展也呈反覆發作與緩解的慢性過程。其預後與損害部位和及時處理有關。我國病例死亡率為11.6%，較國外之26～47%為低，這可能與腦幹病例較少有關。

（九）肺損害  約占5%，多在30～40歲時發病，男女之比為9：1。可以是肺內血管為主的病變，也可以是與體內其他部位動脈或靜脈同時存在的病變，還可以是其他部位靜脈血栓形成後脫落的栓子而累及肺部的。受累的有毛細血管、細血管和不同大小的動脈和靜脈。表現為血管炎、血栓形成、血栓栓塞或梗塞、結節形成和動脈瘤以及瀰漫性間質性纖維化等。臨床表現因病變血管種類、大小和病變類型以及發病部位和病期等不同而呈多種多樣的臨床表現。常見的是一或兩側肺部瀰漫性炎症或片狀陰影，間質性肺炎，支氣管炎或支氣管周圍纖維化以及胸膜炎或胸腔積液等；肌型動脈病變後的肺動脈炎或肺動脈血栓形成，單發或多發性動脈瘤破裂時引起肺肉大出血可迅速死亡。或有肺動脈高壓引起左心室肥大等；肺靜脈病變後的血栓性靜脈炎或靜脈血栓形成，此時多同時伴發上腔靜脈閉塞或其他部位如腦和腎靜脈血栓形成，也有因心骨膜炎或其他部位靜脈血栓脫落成為栓子而致多發性肺梗塞。肺梗死、支氣管膜潰瘍可引起咳血，故咳血是肺內常見而嚴重的症狀。在年輕男性而肺內發生多發性動脈瘤，伴其他部位血栓形成，同時發生口腔、皮膚及眼等損害時，在臨床與病理方面均與Hugnes-Stovin綜合徵相似而認為後者是Behcet病的重型。

（十）腎損害 腎損害少見，主要病變是腎小球腎炎或局灶性增生性腎小球腎炎，可表現為間隙性蛋白尿或顯微鏡血尿。偶有發展成澱粉樣物質沉積及腎病綜合徵者。

病程中有發生睪丸急性腫痛，偶有發生感應性耳聾者。Behcet病患者發生扁桃體炎和咽炎者較為常見。

bubble_chart 輔助檢查

病情活動期，「血沉」、粘蛋白、唾液酸、α₂球蛋白多增高，部分患者血漿銅藍蛋白陽性，少數病例冷球蛋白陽性。

舌尖微循環觀察，可見蕈狀乳頭萎縮。此點有輔助診斷價值。對有關臟器發病可作相應檢查，如心電圖、腦電圖、CSF、CT、MRI、X線攝片纖維胃鏡和腸鏡、血管造影、多普勒超聲等。

bubble_chart 診斷

診斷本病主要依據是常發損害的臨床表現：①口腔、皮膚、生殖器和眼部呈急性或慢性型發病；②這些部位損害中的某些特點；③損害呈反覆發作與緩解的慢性病程。

急性發作型病例，各部位損害往往能同時或相繼出現，表現比較安全，似容易確診，但若不注意損害特點，易與這些部位發病的其他疾病發生誤診，其中特別是藥物反應；慢性型病例，由於各部位損害往往分別發生而有時難以同時發現，容易發生漏診。因此只有仔細詢問病史，瞭解各部位的各種損害及其特點，結合長期反覆發作與緩解的慢性病程，綜合分析，才能減少誤診和漏診。尚有不少兩個部位發病病例，即缺少1～2個常發部位損害，而其他表現與3～4個部位發病者相同。這些病例也有發作神經系統、消化道或大血管損害是一特徵性表現，若同時檢查HLA-B5（+），對本病的診斷更有幫助。發現有紅暈的結節性紅斑樣損害和有紅暈的毛囊炎樣損害，非常提示本病的診斷。

bubble_chart 治療措施

由於病因尚不完全明瞭，而臨床表現又多種多樣，有時一種藥物對不同部位損害的效果可能不一致，因此治療方法也隨之多樣化。

1. 生活應有規律，勞逸適度，症狀顯著時宜適當休息。
2. 眼、大血管、中樞神經系統，關節腫脹和消化道的炎症病變顯著及高熱等，應及早應用皮質類固醇製劑，如潑尼松30～40mg/d，分次服用。
3. 血栓性靜脈炎或靜脈血栓形成病例，口服腸溶阿司匹林0.3合併潘生丁25mg，每日3次，或吲哚美辛25mg，每日3次。
4. 閉塞性動脈病變可口服丹參片或複方丹參片，每次3片，每日3次。對動脈瘤病例，應及早手術治療。
5. 眼底病變或出血，除應用皮質類固醇製劑外，可用環孢菌素或CB₁₃₄₈、或口服維生素E100mg，每日3次。
6. 下肢結節性紅斑樣損害可用活血化瘀、清熱解毒為治則的中藥治療。如茯苓皮20g、赤芍10g、丹皮10g、桃仁10g、鐵樹葉30g、半枝蓮30g、白花蛇舌草30g、金雀根30g、紅藤30g、香穀芽10g。
7. Sweet病樣損害口服羚羊角粉或濃縮水牛角粉，或10%碘化鉀溶液。
8. 有結核菌感染證據者口服異菸肼0.1和乙胺丁醇0.25，每日3次，持續1年。
9. 口腔慢性反覆發作的輕型病例可口服肽胺哌啶酮（thalidomide），200～300mg/d，分次服用。
10. 長期慢性反應發作的輕型病例，可用雷公藤製劑，秋水側鹼0.5mg，每日2次。以及干擾素和硫唑嘌呤等。
11. 對口腔、皮膚、生殖器和眼損害，依其不同類型，局部外不同性質和劑型藥物，如皮質類因醇軟膏或溶液等。