bubble_chart 概述

正常腦組織抵抗細菌感染的能力較強，即使是開放性顱腦損傷，只要做到及時、徹底的清創，併發腦膿腫的機會也不多，僅佔所有腦膿腫患者中的5%，戰時火器性穿透傷腦膿腫的發生率約為9%。腦外傷後腦膿腫多與碎骨片或異物存留有關，在火器性穿透傷中，污染的彈片殘留較高速射入的槍彈更易引起感染，後者在飛行中因磨擦而產生的高溫已達到滅菌的效果。此外，經由頜面部、鼻副竇或耳顳部、乳突氣房等處射入顱內的穿透傷，感染的可能性則明顯增多，尤其是在病人患有鼻副竇炎症的情況下，更易發生。

bubble_chart 發病機理

外傷性腦膿腫的發病時間差異很大，可自傷後數周乃至多年之後，甚至數10年。常見的致病菌以金黃色葡萄球菌為最多，溶血性鏈球菌及厭氧鏈球菌次之，偶爾可有產氣莢膜桿菌的感染。外傷性腦膿腫多為單發，但可有多房，膿壁的厚薄依時間而異。感染早期2周前後，處於化膿性腦炎及腦膜炎階段。此時腦組織壞死、軟化，炎性細胞浸潤、充血、水腫較明顯，尚無膿壁形成。至3周左右膿腫形成，周圍有肉芽組織、纖維組織、網狀內皮細胞及膠質細胞增生，構成完整的包膜，膿壁的厚度與時間成正比，1個月的壁厚約1mm，為時較久的慢性膿腫，其壁厚度可超過膿腔直徑。

bubble_chart 臨床表現

外傷性腦膿腫早期急性炎症反應常被腦外傷所掩飾，所表現的發燒、頭疼、顱內壓增高以及局限性神經功能障礙，均易與腦外傷相混淆，尤其是位於腦的非功能區，如額極、顳尖等所謂「啞區」，故時有遺誤。迨至膿腫形成之後，臨床表現又與顱內佔位病變相似，這時全無顱內感染的徵象，僅有顱內高壓，除頭痛、嗜睡、脈緩，或偶有癲癇發作外，別無特點。如果膿腫位於重要腦功能區，則常有局部神經缺損體徵可有助於定位。

bubble_chart 診斷

外傷性腦膿腫的診斷大多依靠特殊性輔助檢查，因為當膿腫局限之後，病人不僅沒有體溫升高，而且腦脊液檢查也往往無異常發現，或只有少量白細胞的增多也不能作為診斷依據。顱骨X線素片檢查，有助於瞭解有無碎骨片或異物存留。腦血管造影對體積較大的腦膿腫，造成腦中線結構移位，血管有抱球狀無血管區，或有膿腫壁毛細血管出現「塗染」現象，都有利於明確診斷。CT掃瞄無疑是最準確、快速的檢查方法，既可顯示膿腫的大小、部位，又能看到膿腫的多少，有無分隔、積氣及其與周圍重要結構的關係。同時還可以通過強化掃瞄來瞭解膿壁的厚度，從而估計膿腫的期齡，以便選擇適當的治療方法。MRI檢查更有其獨到的優點，不僅在膿腫形成期，於T₂加權圖像上能顯示壞死區周圍的屬特徵性的低信號帶，而且在腦炎期也能根據T₁和T₂弛豫時間的變化，作出早期診斷。即在T₁加權圖像上可見白質內不規則的略低信號區，在T₂加權圖像上呈明顯的高信號，腦炎中心區為稍低信號，並有佔位效應。若採用Gd-DTPA增強，則在T₂加權圖像上可以看到不規則的瀰漫性強化，並有助於臨床治療上的參考。

bubble_chart 治療措施

外傷性腦膿腫的治療，原則上與耳源性或血源性腦膿腫相同，一般在膿腫還未形成前，仍處於化膿性腦炎階段，可以採用非手術方法，給予大劑量的強效抗菌藥物治療。特別是對多發性小病灶或部位較深不宜手術切除的病例，保守治療亦取得較滿意的效果不過，對外傷後顱內異物殘留而成為有感染核心的腦膿腫，即使在化膿性腦炎期，是否能完全防止腦膿腫的形成，還值得懷疑。對已有包壁形成的膿腫，應及時施行手術治療。通常對病程短、膿壁薄，位於腦重要機能區的膿腫，多採用穿刺引流術；對病程長、膿壁厚，位於非功能區的膿腫，或包裹有異物的膿腫，則宜行手術予以摘除。

1.穿刺引流術：根據膿腫的定位，選擇近病灶的非功能區，在局麻下行顱骨鑽孔或錐孔後使用腦針穿刺膿腫，進入膿腔時往往有明顯的落空感，將腦針再稍深入1～1.5cm，以防脫出。然後用空針緩緩抽出膿液，待2/3的膿液排出後，即可以等量的抗菌鹽水，每次5ml反覆沖洗膿腔，直至沖洗液轉清。隨後拔出腦針，經原穿刺孔的方向和深度插入硅橡膠管或導尿管。此時因膿腔內尚存有沖洗液，故可仔細調整引流管在最佳引流位置，再經頭皮刺孔出顱外并固定之。鑽孔切口如常分層縫合，不放引流。術後每日或隔日用慶大黴素4萬～8萬u，及生理鹽水溶液沖洗膿腔。全身繼續抗菌治療，定期複查CT，待膿腔閉合即可拔管。

2.膿腫切除術：全麻下施術，於病變區行骨瓣開顱，弧形切開硬腦膜，選擇近病灶的菲功能區。若顱內壓不甚高，可直接通過腦皮層切口分離至膿腫壁，完整將其摘除才能避免膿液外溢造成污染。若顱壓甚高或膿腫巨大時，則需用空針先行穿刺排空膿腔，再注入慶大黴素4萬～8萬u，并用雙極電凝封閉穿刺孔之後，緊靠膿壁周圍的水腫組織鈍性分離摘除膿腫。腦部創腔需用慶大黴素（1500u/ml）或桿菌肽（500～1000u/ml）溶於生理鹽水中反覆沖洗。術畢分層嚴密縫合，不放引流。術後繼續抗菌治療至體溫正常及腦脊液陰轉後1～2周為止。