bubble_chart 概述

雙重或多重感染係指同一個病毒性肝炎患者可有兩種或兩種以上的不同型肝炎病毒感染。現知肝炎病毒有5型，彼此間無交叉免疫。即感染一種肝炎病毒後仍可感染其他型肝炎病毒。按感染時間可分為同時感染（混合感染）重疊感染（後繼感染）。

bubble_chart 臨床表現

無論肝炎病毒是同時感染或重疊感染所引起的臨床症狀，一般與單純某型肝炎病毒感染所致的急性肝炎或慢性肝炎很相似，但由於肝炎病毒型別組合不同，各有其特點。總體上看可使患者病情複雜化且症狀嚴重，療效差。因此遇到難治的重型慢性活動性肝炎、肝炎後肝硬化和重型肝炎患者，應想到有多重感染的可能。

據估計全世界有2.8億HBsAg陽性感染者，我國占1億左右，其中2/3為無症狀攜帶者。由於HBV感染攜帶率高，通過不同的傳播途徑易與其他型肝炎病毒發生重疊感染。常見有下列：

（一）HBV與HAV雙重感染

1.同時感染 此型較少見。因HBV、HAV均係初次感染，其臨床表現與肝功能檢查均較重疊感染明顯，除少數患者病程遷延外，多數表現似急性黃疸型肝炎，預後良好。未見症狀及肝損害加重。

2.重疊感染 國內報告各地調查情況不同，在散發的急性肝炎中HBV與HAV的重疊感染率為0～23.4%。1988年上海甲型肝炎流行期間，約10%為HBsAg慢性攜帶者重疊感染HAV。可見HBsAg攜帶率較高的地區，又有甲型肝炎暴發流行，HBV與HAV重疊感染也較多見。

重疊感染HAV的慢性乙型肝炎，在患甲型肝炎後有半數症狀較前加重及ALT升高，尤以慢性活動性肝炎表現較明顯。若原有肝硬化的基礎上再感染HAV後，黃疸加深，肝功能損害加重，可以出現腹水和肝性腦病。

HBV和HAV重疊感染的預後，取決於原有肝臟病變的嚴重程度。絕大多數預後良好，但如發展為重型肝炎或原有嚴重肝病者病情多趨向加重，預後不佳。

（二）HBV與HCV雙重感染

由於HBV和HCV均有較高的攜帶率，因而其重疊感染的機會也較大。國外報告HBV和HCV重疊感染率為15～28%。1990年國內報告HBsAg陽性、抗-HBc IgM陰性的慢性活動性肝炎40例，用Ortho C_100-3診斷藥盒檢測抗-HCV陽性率為17.5%，其結果與國外情況基本相同。

單純丙型肝炎的臨床症狀一般較甲型肝炎或乙型肝炎輕。以無症狀和亞臨床型者較多見。大多數無黃疸，單項ALT升高。少數丙型肝炎病情嚴重者與乙型肝炎難以鑒別。然而HBV重疊感染HCV時臨床症狀較單純丙型肝炎或乙型肝炎重，病程遷延易慢性化，病情反覆，肝功能持續異常，甚至發展為重型肝炎、肝硬化或肝癌。

（三）HBV與HDV雙重感染

國內報告各地HDV感染率不同為0～12%，地區間差異也較大。1989年張永源報告16個省市，2000余份肝組織標本的HDAg檢測結果，其陽性率為5.33%～19.77%。雖然HDV感染和HBV感染率并密切，但HDV感染率高低一民HBV感染率并不一致。在丁型肝炎呈地方性流行的地區，HBV感染率較高，HDV感染率也高。然而，在我國和東南亞一些國家中，HBV攜帶率很高，但HDV感染率卻很低，其原因有待進一步闡明。

1.HBV與HDV同時感染 單純急性HDV感染其臨床症狀和肝功能檢查特點與單純急性HBV感染相似，但有時可見雙峰型ALT升高，分別表示HBV和HDV感染，此類急性丁型肝炎與單純急性HBV感染相比，發生慢性肝炎的危險較小。病程多為自限性過程，預後良好。

2.HBV與HDV重疊感染 多表現為慢性過程，多屬隱匿型，但病情進展快，常發展為慢性活動性肝炎和肝硬化。Rizzetto等觀察137例肝內HDAg陽性的慢性丁型肝炎患者，41%發展為肝硬化。

HBV和HDV無論是同時感染或重疊感染均可發生重型肝炎，因此常認為在HBV感染基礎上再有HDV感染是發展為重型肝炎和肝硬化的原因之一。

（四）HBV和HEV雙重感染

戊型肝炎在世界各地可呈暴發性流行或地方性流行。國內新疆地區曾有暴發流行，故HBV與HEV重疊感染不容忽視。單純HEV感染多表現為自限性過程，預後良好。然而對孕婦可導致暴發性肝衰竭，病死率高。印度報告大多數重型肝炎為HBsAg攜帶者重疊感染HEV。因此，在HBV感染率較高的地區，HBV和HEV重疊感染可能導致重型肝炎的發生。

（五）HBV和HCV、HDV多重感染

3種或3種以上肝炎病毒多重感染較少見。病情發展情況與轉歸顯然與重疊感染前肝臟病變程度有關。如無症狀HBsAg攜帶者則表現為出現症狀，肝功能異常。若原為慢性活動肝炎或肝硬化，則表現為臨床症狀進行性加重和肝功能損害明顯，療效關。我國重型肝炎主要是HBV與HCV、HDV重疊感染所致。肝損害嚴重，預後不良。由於應用輸血與血製品治療慢性肝病及重型肝炎很普遍，再者我國HBsAg攜帶率高，達10～15%，獻血員中抗-HCV陽性率也很高，故導致HCV感染的機會也多。重型戊型肝炎也可重疊感染HAV，但對其病情及預後無明顯影響。

雙重感染對病毒血清學標誌的影響

1.同時感染 多數研究認為肝炎病毒間無互相干擾現象。

2.重疊感染後，HBV某些複製指標可受到抑制。表現HBsAg滴度下降或消失，肝組織中的HBsAg甚至消失；HBsAg水平下降或消失，并可出現抗-HBs陽轉。HBV-DNA及DAN-p陰轉或暫時陰轉，均表明HBV複製受不同程度的抑制。

HBsAg自然消失率很低，每年僅1%，重疊感染其他型肝炎病毒能否加快HBsAg轉陰，抑制病毒複製，仍需進一步研究。

重疊感染後對原有肝炎病毒血清學標誌影響的機制尚不清楚，有待深入研究。

bubble_chart 診斷

根據臨床特點：原有慢性HBV感染，近期內出現著狀，肝功能異常；或原有慢性活動性肝炎、肝硬化近期病情惡化且治療效果不良者，均應考慮到重疊感染其他肝炎病毒的可能，應及時進行有關病原學指標檢測。由於我國HBV感染率高，對以急性肝炎表現者，即使無肝炎病史，并不能排除從前曾患過乙型肝炎或為無症狀HBsAg攜帶者，故應同時檢測血清抗-HAV IgM及HBV標誌物，以助診斷。