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病名传染性非典型肺炎
别名WHO
bubble_chart 概述

传染性非典型肺炎(严重急性呼吸综合征,SARS)是由SARS冠状病毒(SARS-CoV)引起的一种具有明显传染性、可累及多个脏器系统的特殊肺炎,世界卫生组织(WHO)将其命名为严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome,SARS)。临床上以发热、乏力、头痛、肌肉关节酸痛等全身症状和干咳、胸闷、乏力、头痛、肌肉关节酸痛等全身症状和干咳、胸闷、呼吸困难等呼吸道症状为主要表现,部分病例可有腹泻等消化道症状;胸部X线检查可见肺部炎性浸润影、实验室检查外周血白细胞计数正常或降低、抗菌药物治疗无效是其重要特征。重症病例表现明显的呼吸困难,并可迅速发展成为急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)。截至2003年8月7日,全球累计发病例数为8422例,依据报告病例计算的平均病死率达到了9.3%。

bubble_chart 流行病学

SARS是一种传染病,大部分患者可以追踪到流行学接触史,即有被传染和/或传染他人的可能性或证据。

若患者在近2周内有与SARS患者接触,尤其是密切接触(指与SARS患者共同生活,照顾SARS患者,或曾经接触SARS患者的排泌物,特别是气道分泌物)的历史;或患者为与某SARS患者接触后的群体发病者之一;或患者有明确的传染他人,尤其是传染多人SARS的证据,可以认为该患者具有SARS的流行病学依据。

对于2周内曾经前往或居住于目前有SARS流行区域的就诊患者,应警惕其患SARS的可能性。

患者就诊时已有的流行病学证据为前向性的流行病学依据,而就诊以后进一步出现的为后向性的流行病学依据。当患者就诊时尚无流行病学依据或依据不充分时,必须动态追踪后向性的流行病学依据。

bubble_chart 病因学

有关SARS活检和尸检的材料有限,故对其病理改变的认识还很有限。基于目前的尸检材料和少量支气管活检,SARS主要累及肺和免疫器官如脾和淋巴结。其他脏器如心、肝、肾、肾上腺、脑等也可见出现不同程度的损害。

肺:一般均明显膨隆,肿大,重量增加。除继发感染者外,胸膜一般尚较光滑,暗红色或暗灰褐色。胸腔可无或有少量积液。肺组织切面以均匀变者居多,可累及全肺各叶,似大叶性肺炎的肝样变期。色红褐或暗紫。继发感染者可有大小不等的脓肿形成。肺血管内可见血栓,部分病例可出现局部区域的肺梗死。在部分病例中可见肺门淋巴结肿大。

光镜观察:肺的病变通常比较弥温,几乎累及所有肺叶。主要表现为弥温性肺泡损伤的改变。依据病变时期的不同可有如下表现:病程10天左右的病例主要为肺水肿 、纤维素渗出、透明膜形成、肺泡腔内巨噬细胞积聚和增生的Ⅱ型肺泡上皮细胞脱落到肺泡内所形成的脱屑性肺炎及灶性肺出血等病变。这不仅在尸检标本可见,而且在经纤维支气管镜肺活检材料中亦有相同的病变变化 。部分增生的肺泡上皮盯互融合,呈合体状多核巨细胞。在增生的肺泡上皮及渗出的单核细胞的胞质内可见病毒包涵体。随着病变的进展,在病程超过3周的病例常可见到肺泡内渗出物的机化、透明膜的机化 和肺泡间隔的纤维母细胞增生。二者不断融合,最终形成肺泡的闭塞和萎缩,导致全肺实变。仅部分病例出现明显的纤维增生,导致肺纤维化甚至硬化。肺内小血管常可见到纤维素性微血栓。以上病变在不同的患者可有很大的差异,即使在同一患者的肺内亦可见到不同时期的病变。部分病例,尤其是长期治疗的患者,常可见到散在的小叶性肺炎甚至大面积真菌感染,其中以曲霉菌感染最为常见。继发性感染可累及到胸膜,造成胸腔积液、胸膜粘连,甚至发生胸膜腔闭塞。

淋巴结(腹腔淋巴结及肺门淋巴结):部分病例可见到淋巴结肿大。镜下几乎所有检查的淋巴结淋巴滤泡均有不同程度的萎缩或消失,淋巴细胞分布稀疏,数量减少 。血管及淋巴窦明显扩张充血,窦组织细胞明显增生。部分病你可见出血及坏死。
其他器官的改变:

心:SARS患者心脏的肥大比较常见,一般表现为左右心均匀性增厚。心肌间质水肿较明显,间质可有散在淋巴细胞及单核细胞浸润。部分病例可见到心肌细胞空泡变性,灶性心肌炎改变或心肌小灶性坏死。严重的继发感染如真菌感染也可累及到心脏。

肝:多数病例可见肾小球明显充血,肾小管上皮细胞变性。部分病例明小球毛细血管内可见广泛的纤维素性血栓,部分病例可见髓质内小灶状坏死及淋巴细胞和单核细胞浸润。肾间质血管扩张充血。部分病例可见到因继发感染所致的小化脓灶,偶见血管炎。

肾上腺:部分病例可见肾上腺皮髓质灶性出血、坏死、淋巴细胞浸润、皮质束状带细胞空泡变性和/或类脂含量减少。

脑:脑组织可见不同程度的水肿,部分病例脑内可见到散在的神经元因性改变,严重者甚至可见脑组织坏死。部分神经纤维可出现脱髓鞘现象。

骨髓:多数患者造血组织中粒系及巨核细胞系统细胞数量相对减少,部分病例红系细胞呈小灶状增生。

胃肠道:胃、小肠和结肠各段黏膜下淋巴组织减少,淋巴细胞稀疏,间质水肿。部分病例胃可见表浅的糜烂或溃疡。

胰腺:间质血管充血,部分病例间质有轻度纤维组织增生和淋巴细胞浸润。外分泌腺萎缩,酶原颗粒减少,部分胰岛细胞变性。

胆囊:未见明显病变。

睾丸:部分病例生精细胞变性,生精现象减少。可见间质血管扩张、出血。

前列腺、子宫、卵巢及输卵管:未见明显病变。

除此之外,部分病例在肺、心、肝、肾、脑、肾上腺、横纹肌等可见到以小静脉为主的小血管炎病变。表现为血管壁及血管周围的水肿、血管内皮细胞肿胀和凋亡、血管壁纤维素样坏死、血管壁内及血管周围单核细胞和淋巴细胞浸润。

bubble_chart 临床表现

1.潜伏期
SARS的潜伏期通常限于2周之内,一般约2~10天。

2.临床症状
急性起病,自发病之日起,2~3周内病情都可处于进展状态。主要有以下三类症状。
(1)发热及相关症状
常以发热为首发和主要症状,体温一般高于38℃,常呈持续性高热,可伴有畏寒、肌肉酸痛、关节酸痛、头痛、乏力。在早期,使用退热药可有效;进入进展期,通常难以用退热药控制高热。使用糖皮质激素可对热型造成干扰。

(2)呼吸系统症状
可有咳嗽,多为干咳、少痰,少部分患者出现咽痛。常无上呼吸道卡他症状。可有胸闷,严重者渐出现呼吸加速、气促,甚至呼吸窘迫。呼吸困难和低氧血症多见于发病6~12天以后。

(3)其他方面症状
部分患者出现腹泻、恶心、呕吐等消化道症状。

3.体征
SARS患者的肺部体征常不明显,部分患者可闻少许湿罗音,或有肺实变体征。偶有局部叩浊、呼吸音减低等少量胸腔积液的体征。

(三)一般实验室检查
1.外周血象
白细胞计数一般正常或降低;常有淋巴细胞计数减少[若淋巴细胞计数<0.9×109/L,对诊断的提示意义较大;若淋巴细胞计数介于(0.9~1.2)×109/L,对诊断的提示仅为可疑];部分患者血小板减少。

2.T淋巴细胞亚群计数
常于发病早期即见CD4+、CD8+细胞计数降低,二者比值正常或降低。

(四)胸部影像检查
病变初期肺部出现不同程度的片状、斑片状磨玻璃密度影,少数为肺实变影。阴影常为多发或/和双侧改变,并于发病过程中呈进展趋势,部分病例进展迅速,短期内融合成大片状阴影。

当肺部病变处于早期阶段,阴影小或淡薄,或其位置与心影和/或大血管影重合时,X线胸片可能难以发现。故如果早期X线胸片阴性,尚需第1~2天动态复查。若有条件,可安排胸部CT检查,有助于发现早期轻微病变或与心影和/或大血管影重合的病变。

必须定期进行胸部X线影像学复查,以观察肺部病变的动脉变化情况。

(五)特异性病原学检测
1.SARS-CoV血清特异性抗体检测
发病10天后采用IFA,在患者血清内可以检测到SARS-CoV的特异性抗体(若采用ELISA,则在发病21天后)。从进展期到恢复期抗体阳转或抗体滴度呈4倍及以上升高,具有病原学诊断意义。首份血清标本需尽早采集。

2.SARS-CoV RNA检测
准确的SARS-CoV RNA检测具有早期诊断意义。采用RT-PCR方法,在排除污染及技术问题的情况下,从呼吸道分泌物、血液或粪便等人体标本中检出SARS-CoV的RNA,尤其是多次、多种标本和多种试剂盒检测SARS-CoV RNA阳性,对病原学诊断有重要支持意义。

3.其他早期诊断方法
免疫萤光抗体试验检测鼻咽或气道脱落细胞中SARS-CoV特异性结构蛋白检测,以及基因芯片技术等检测方法,尚有待进一步研究。

二、临床分期
(一)早期
一般为病初的1-7天。起病急,以发热为首发症状,体温一般>38℃,半数以上的患者伴头痛、关节肌肉酸痛、乏力等症状,部分患者可有干咳、胸痛、腹泻等症状;但少有上呼吸道卡他症状,肺部体征多不明显,部分患者可闻及少许湿罗音。X线胸片肺部阴影在发病第2天即可出现,平均在4天时出现,95%以上的患者在病程7天内出现阳性改变。

(二)进展期
多发生在病程的8~14天,个别患者可更长。在此期,发热及感染中毒症状持续存在,肺部病变进行性加重,表现为胸闷、气促、呼吸困难,尤其在活动后明显。X线胸片检查肺部阴影发展迅速,且常为多叶病变。少数患者(10~15%)出现ARDS而危及生命。

(三)恢复期
进展期过后,体温逐渐下降,临床症状缓解,肺部病变开始吸收,多数患者经2周左右的恢复,可达到出院标准,肺部阴影的吸收则需要较长的时间。少数重症患者可能在相当长的时间内遗留限制性通气功能障碍和肺弥散功能下降,但大多可在出院后2-3个月内逐渐恢复。

bubble_chart 诊断

结合上述流行病学史、临床症状和体征、一般实验室检查、胸部X线影像学变化,配合SARS病原学检测阳性,排除其他表现类似的疾病,可以作出SARS的诊断。

具有临床症状和出现肺部X线影像改变,是诊断SARS的基本条件。

流行病学方面有明确支持证据和能够排除其他疾病,是能够作出临床诊断的最重要支持依据。

对于未能追及前向性流行病学依据者,需注意动态追访后向性流行病学依据。

对病情演变(症状、氧合状况、肺部X线影像)、抗菌治疗效果和SARS病原学指标进行动态观察对于诊断具有重要意义。

应合理、迅速安排初步治疗和有关检查,争取尽速明确诊断。

1.临床诊断
对于有SARS流行病学依据,有症状,有肺部X线影像改变,并能排除其他疾病诊断者,可以作出SARS临床诊断。

在临床诊断的基础上,若分泌物SARS-CoV RNA检测阳性或血清SARS-CoV抗体阳转或抗体滴度4倍及以上增高,则可作出确定诊断。

2.疑似病例
对于缺乏明确流行病学依据,但具备其他SARS支持证据者,可以作为疑似病例,需进一步进行流行病学追访,并安排病原学检查以求印证。

对于有流行病学依据,有临床症状,但尚无肺部X线影像变化者,也应作为疑似病例。对此类病例,需动态复查X线胸片或胸部CT,一旦肺部病变出现,在排除其他疾病的前提下,可以作出临床诊断。

3.医学隔离观察病例
对于近2周内有与SARS患者或疑似SARS患者接触史,但无临床表现者,应自与前者脱离接触之日计,进行医学隔离观察2周。

分诊类别及相应处理方式的建议
在临床思维上可将SARS诊断问题分为五个层面,将患者划分为五个类别并予相应标记。

1.不是SARS者:可以排除SARS诊断,进入正常诊疗程序。

2.不像SARS者:不像SARS,但尚不能绝对排除者。安排医学隔离观察。可采用居家隔离观察并随诊的形式。

3.疑似SARS者:综合判断与SARS有较多吻合处,但尚不能作出临床诊断。留院观察,收入单人观察室。

4.临床诊断者(probable case):基本定为SARS病例,但尚无病原学依据。收至SARS定点医院,但为避免其中少数非SARS者被交叉感染,需置单人病房。

5.确定诊断者(diagnosed case):在临床诊断基础上有有病原学证据支持。收至SARS定点医院,可置多人病房。

6.重症SARS的诊断标准

具备以下三项之中的任何一项,均可以诊断为重症SARS。

1.呼吸困难,成人休息状态下呼吸频率≧30次/min,且伴有下列情况之一。
(1)胸片显示多叶病变或病灶总面积在正位胸片上占双肺总面积的1/3以上;
(2)病情进展,48小时内病灶面积增大超过50%且在正位胸片上占双肺总面积的1/4以上;

2.出现明显的低氧血症,氧合指数低于300mmHg(1mmHg=0.133kPa);

3.出现休克或多器官功能障碍综合征(MODS)。甄别出SARS患者中危重者并及时加以干预治疗,对控制病情是至关重要的。

SARS致死的高危因素

1.年龄超过50岁;
2.存在心脏、肾脏、肝脏和呼吸系统的严重基础疾病,或患有恶性肿瘤、糖尿病、严重营养不良、脑血管疾病等其他严重疾病;
3.近期外科大手术后;
4.外周血淋巴细胞总数进行性下降;
5.经积极治疗,血糖仍持续居高不下。

bubble_chart 治疗措施

结合上述流行病学史、临床症状和体征、一般实验室检查、胸部X线影像学变化,配合SARS病原学检测阳性,排除其他表现类似的疾病,可以作出SARS的诊断。

具有临床症状和出现肺部X线影像改变,是诊断SARS的基本条件。

流行病学方面有明确支持证据和能够排除其他疾病,是能够作出临床诊断的最重要支持依据。

对于未能追及前向性流行病学依据者,需注意动态追访后向性流行病学依据。

对病情演变(症状、氧合状况、肺部X线影像)、抗菌治疗效果和SARS病原学指标进行动态观察对于诊断具有重要意义。

应合理、迅速安排初步治疗和有关检查,争取尽速明确诊断。

1.临床诊断
对于有SARS流行病学依据,有症状,有肺部X线影像改变,并能排除其他疾病诊断者,可以作出SARS临床诊断。

在临床诊断的基础上,若分泌物SARS-CoV RNA检测阳性或血清SARS-CoV抗体阳转或抗体滴度4倍及以上增高,则可作出确定诊断。

2.疑似病例
对于缺乏明确流行病学依据,但具备其他SARS支持证据者,可以作为疑似病例,需进一步进行流行病学追访,并安排病原学检查以求印证。

对于有流行病学依据,有临床症状,但尚无肺部X线影像变化者,也应作为疑似病例。对此类病例,需动态复查X线胸片或胸部CT,一旦肺部病变出现,在排除其他疾病的前提下,可以作出临床诊断。

3.医学隔离观察病例
对于近2周内有与SARS患者或疑似SARS患者接触史,但无临床表现者,应自与前者脱离接触之日计,进行医学隔离观察2周。

分诊类别及相应处理方式的建议
在临床思维上可将SARS诊断问题分为五个层面,将患者划分为五个类别并予相应标记。

1.不是SARS者:可以排除SARS诊断,进入正常诊疗程序。

2.不像SARS者:不像SARS,但尚不能绝对排除者。安排医学隔离观察。可采用居家隔离观察并随诊的形式。

3.疑似SARS者:综合判断与SARS有较多吻合处,但尚不能作出临床诊断。留院观察,收入单人观察室。

4.临床诊断者(probable case):基本定为SARS病例,但尚无病原学依据。收至SARS定点医院,但为避免其中少数非SARS者被交叉感染,需置单人病房。

5.确定诊断者(diagnosed case):在临床诊断基础上有有病原学证据支持。收至SARS定点医院,可置多人病房。

6.重症SARS的诊断标准

具备以下三项之中的任何一项,均可以诊断为重症SARS。

1.呼吸困难,成人休息状态下呼吸频率≧30次/min,且伴有下列情况之一。
(1)胸片显示多叶病变或病灶总面积在正位胸片上占双肺总面积的1/3以上;
(2)病情进展,48小时内病灶面积增大超过50%且在正位胸片上占双肺总面积的1/4以上;

2.出现明显的低氧血症,氧合指数低于300mmHg(1mmHg=0.133kPa);

3.出现休克或多器官功能障碍综合征(MODS)。甄别出SARS患者中危重者并及时加以干预治疗,对控制病情是至关重要的。

SARS致死的高危因素

1.年龄超过50岁;
2.存在心脏、肾脏、肝脏和呼吸系统的严重基础疾病,或患有恶性肿瘤、糖尿病、严重营养不良、脑血管疾病等其他严重疾病;
3.近期外科大手术后;
4.外周血淋巴细胞总数进行性下降;
5.经积极治疗,血糖仍持续居高不下。

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